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全科主治醫(yī)師病歷分析-全科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)

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病歷分析是全科主治醫(yī)師考試的重要部分,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師根據(jù)歷年的試題,將應(yīng)對病歷分析的經(jīng)驗總結(jié)如下,希望能夠幫到廣大考生:

相似于醫(yī)療會診,每份病例分析題均提供病例摘要,根據(jù)摘要內(nèi)容進(jìn)行分析、討論。要得出正確答案,首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗,但要在十幾分鐘內(nèi)做出診斷,口述回答,還需要有一定的技巧,實際上就是正確的邏輯思維方法。應(yīng)試應(yīng)按四個步驟分析病例,簡要回答相關(guān)問題:

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷這是最難的一項,也是最關(guān)鍵的第一步。在每份病例摘要中,主要有三個部分:主訴、病史、查體和輔助檢查,應(yīng)循序閱讀、分析。

1.主訴主訴很簡短,往往只有一、兩句話,但這是病例的主要癥狀表現(xiàn),是濃縮的病歷。讀完主訴后應(yīng)試對本例病人所患疾病會有初步了解和一個大致的范圍。例如,“反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年”,應(yīng)聯(lián)想到引起右上腹痛的各種病變:消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等;若主訴是“胸痛、咳嗽、咯血2個月”,自然首先考慮是呼吸系統(tǒng)病變;又如主訴是“排便次數(shù)增加,大便帶血3個月”,就會想到下消化道疾患,注意結(jié)腸和直腸的相應(yīng)表現(xiàn);有“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天”主訴的病例,尿路感染的可能性就很大。所以閱讀完主訴后,對本例疾病的可能部位,性質(zhì)等要有初步的了解。主訴前的性別,年齡也有一定的參考意義。

2.病史是對主訴的進(jìn)一步描述和說明,使可疑診斷范圍縮小。例如,右上腹痛病例,半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起,繼而有黃疸、發(fā)熱,則疑診的范圍集中到膽道系統(tǒng)了。若右上腹痛與季節(jié)有關(guān),伴有反酸、胃灼熱,夜間或饑餓時明顯,則應(yīng)想到消化性潰瘍。在其他醫(yī)院的檢查,治療情況,也是有助于診斷的。

3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo),如便次增加,便中帶血病例,醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)搜集整理查體觸及右下腹包塊,大便潛血(+),血紅蛋白過低,則很可能是結(jié)腸腫瘤了。有一點應(yīng)予說明,病例摘要中輔助檢查多不全,只能提供旁證。若輔助檢查很全面,即可直接明確診斷,就不需要進(jìn)一步檢查了。根據(jù)上述三項內(nèi)容,應(yīng)試應(yīng)該能夠?qū)λ治龅牟±?,做出初步診斷,完成關(guān)鍵的一步。

(二)診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù),按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。

二、鑒別診斷

將你在病例分析過程中曾疑及并排除,或還不能完全排除的疾患逐一列出,并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如潰瘍病穿孔病例,應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎,急性胰腺炎,腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

三、進(jìn)一步檢查

是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。例如,初步診斷是胃癌,但尚需與胃潰瘍病、胃息肉、胃炎相鑒別,則應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查??人?、咯血、發(fā)熱病例。已攝X線胸片疑為肺癌,尚需與肺結(jié)核,肺炎,氣管炎或良性腫物鑒別,則需作痰液檢查(包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查)、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

四、治療原則

根據(jù)診斷及病情,列出藥物,手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案,如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查,闌尾切除和骨折復(fù)位,石膏托外固定等,逐一列出。

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