一、護(hù)理診斷的概念

　　護(hù)理診斷是有關(guān)個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。

　　二、護(hù)理診斷的組成

　　（一）名稱：對護(hù)理對象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。

　　1.現(xiàn)存的——健康資料顯示目前存在的健康問題。

　　2.潛在的——健康資料顯示有危害護(hù)理對象的因素存在。不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生的問題。陳述形式為：“有……危險(xiǎn)”。

　　3.可能的——有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式：“有……可能”。

　　4.健康的——對個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋?。陳述方式為?ldquo;潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。

　　（二）定義：對護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。

　　（三）依據(jù)：做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。

　　1.主要依據(jù)——做出特定診斷必須具備的癥狀或體征。

　　2.次要依據(jù)——做出特定診斷可能存在的癥狀或體征。

　?。ㄋ模┫嚓P(guān)因素

　　使護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。包括生理、心理、治療、年齡等。

　　三、護(hù)理診斷的陳述方式

　?。ㄒ唬┤筷愂龇ㄗo(hù)理診斷名稱——（p）+相關(guān)因素（e）+臨床表現(xiàn)（s）；多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

　?。ǘ┒筷愂龇ㄗo(hù)理診斷名稱——（p）+相關(guān)因素（e）；用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。

　　（三）一部陳述法護(hù)理診斷名稱——（p）；用于健康的護(hù)理診斷。

　　四、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

　　1.一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。

　　2.護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　　3.護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。

　　4.相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。

　　5.確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。

　　五、合作性問題——潛在并發(fā)癥

　　醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題屬于合作性問題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。陳述方法為“潛在并發(fā)癥：……”。