1、意識(shí)障礙的臨床判斷及其意義

　　有意識(shí)障礙的病人多喪失表達(dá)能力，不能很好配合，給了解、判斷病情以確定診斷和制訂治療方案帶來(lái)很多困難。因此，在接觸此類(lèi)病人時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

　　（1）發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病急劇者多為立即直接意外，如呼吸心跳驟停、重型顱腦損傷、腦出血或因創(chuàng)傷所致腦損害。逐漸加重者多為代謝性因素，如低血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。腦外傷后昏迷經(jīng)過(guò)短暫清醒后再昏迷者多屬典型的硬腦膜外血腫。

　　昏迷時(shí)間越長(zhǎng)說(shuō)明腦損害程度越重，超過(guò)3個(gè)月者為遷延性昏迷，超過(guò)6個(gè)月仍無(wú)改善表明恢復(fù)已很困難。

　?。?）意識(shí)障礙時(shí)的伴隨癥狀：體溫升高意味著感染，但也可能有中樞性損傷（丘腦下部）。對(duì)伴有頭痛和嘔吐的意識(shí)障礙者要警惕腦水腫、血腫或腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，此時(shí)常伴有心率減慢、血壓升高、呼吸不規(guī)律等癥狀，若同時(shí)伴有瞳孔變化則應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的可能。酸中毒引起的意識(shí)障礙常有血壓下降、心律失常、深大呼吸及少尿等臨床征象。如有黃疽應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血氨。

　　對(duì)臨床出現(xiàn)胸、頸面部出血點(diǎn)和淤斑者，結(jié)合胸部擠壓傷史可確定為創(chuàng)傷性窒息的典型表現(xiàn)。

　?。?）意識(shí)障礙的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其臨床意義了解意識(shí)障礙病人的神經(jīng)機(jī)能狀態(tài)是判斷有無(wú)器質(zhì)性損害和其嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。例如：①意識(shí)障礙的評(píng)價(jià)：臨床評(píng)價(jià)意識(shí)狀況及其嚴(yán)重程度的方法很多。傳統(tǒng)上把意識(shí)狀態(tài)分為五級(jí)——清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷和深昏迷。這種分類(lèi)簡(jiǎn)單、容易掌握，但有時(shí)不能確切反映臨床實(shí)際情況或失之籠統(tǒng)，如朦朧狀態(tài)與嗜睡和淺昏迷之間的界限就很難嚴(yán)格區(qū)分。因此又有人進(jìn)一步根據(jù)存在的意識(shí)范圍和思維內(nèi)容把朦朧狀態(tài)分為朦朧、混濁、誰(shuí)妄三個(gè)階段。雖然評(píng)價(jià)意識(shí)的方法很多，但目前比較常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制訂的格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GlasgowComaScale，GCS）

　　GCS以刺激所引起的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)意識(shí)，方法簡(jiǎn)單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實(shí)用。應(yīng)用時(shí)將檢查眼睛、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)結(jié)果分值相加，總分為15分，最低分為3分，分值越低說(shuō)明意識(shí)障礙越重，總分小于8分常表現(xiàn)為昏迷。②眼部體征：眼瞼：發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)眼瞼完全閉合。

　　掰開(kāi)眼瞼可以與睡眠狀態(tài)的眼瞼閉合區(qū)別，后者可迅速閉合，意識(shí)障礙時(shí)則閉眼減慢，其減慢程度與昏迷程度相關(guān)。瞬目：正常人瞬目每分鐘5～6次，入睡后消失。有意識(shí)障礙者如存在瞬目說(shuō)明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍起作用，其運(yùn)動(dòng)速度和振幅減慢程度與意識(shí)障礙程度相關(guān)。眼球位置：正常人睡眠時(shí)雙眼球稍向上旋。淺昏迷時(shí)，雙眼球呈水平性浮動(dòng)，隨著昏迷的加深，眼球逐漸固定于正中位，說(shuō)明腦干功能喪失。雙眼呈較快的來(lái)回運(yùn)動(dòng)（兵乓球眼震）稱(chēng)謂眼激動(dòng)或不安眼（ocularagitationorrestlesseyes），常見(jiàn)于肝昏迷或麻醉等。當(dāng)屈曲病人頸部，在睜眼的同時(shí)出現(xiàn)雙眼球上翻-洋娃娃眼現(xiàn)象（Doll‘sevesPhenomenon）則是中腦損害的體征。瞳孔：注意觀(guān)察瞳孔的大小，對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射。小腦幕切跡疵時(shí)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失；橋腦損傷時(shí)瞳孔呈針尖樣大小（1mm）。在觀(guān)察瞳孔時(shí)應(yīng)注意與直接暴力造成的動(dòng)眼神經(jīng)損傷（瞳孔散大）和麻醉藥、嗎啡（縮?。⑼衅罚〝U(kuò)大）等藥物所引起的瞳孔變化相區(qū)別。③運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)：觀(guān)察有無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)時(shí)觀(guān)察對(duì)痛刺激的反應(yīng)。隨著昏迷程度的加深，對(duì)疼痛的定位、回避、肢體的屈曲和過(guò)伸都可出現(xiàn)不同的異常反應(yīng)。其至出現(xiàn)去皮層狀態(tài)（上肢內(nèi)收屈曲，下肢過(guò)伸內(nèi)旋）和去大腦強(qiáng)直（四肢過(guò)伸，上肢內(nèi)旋，下肢內(nèi)收）。前者說(shuō)明損害在皮層或內(nèi)囊；后者是中腦損害的特征。深昏迷病人對(duì)疼痛可無(wú)反應(yīng)，四肢張力低下，下肢呈外旋位。④反射：意識(shí)障礙的病人如無(wú)腦局灶性病變，隨著意識(shí)障礙程度的加深，可表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性深、淺反射減弱或消失。不對(duì)稱(chēng)或單側(cè)變化意味著腦和脊髓的局灶性病變。病理反射是一種原始性脊髓反應(yīng)，在新生兒（一歲半以下）可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性病理反射外，隨著錐體束的發(fā)育與完善而逐漸消失。當(dāng)休克、昏迷、麻醉以及錐體束損害時(shí)，由于脊髓失去了高級(jí)中樞對(duì)它的抑制作用，病理反射又復(fù)出現(xiàn)。常見(jiàn)的病理反射有霍夫曼（Hoffmann），巴彬斯基（Babinski）、夏多克（Chaddock）、歐本漢姆（Oppenheim）、戈登（Gordon）征等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)

　　1、臨床觀(guān)察

　　顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征是頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙和腦疲等。然而由于不同的發(fā)病原因，根據(jù)其起病和臨床經(jīng)過(guò)可分為急性和慢性顱內(nèi)壓增高。

　?。?）頭痛：慢性顱內(nèi)壓增高所致頭痛多呈周期性和搏動(dòng)性，常于夜間或清晨時(shí)加重，如無(wú)其它體征常易誤診為血管性頭痛。如在咳嗽、噴嚏、呵欠時(shí)加重，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重。急性顱內(nèi)壓增高多由于外傷所致顱內(nèi)。血腫、腦挫傷、嚴(yán)重腦水腫等引起腦室系統(tǒng)的急性梗阻，因此其頭痛劇烈，而且不能被緩解，常很快發(fā)生意識(shí)障礙，甚至腦血。

　?。?）嘔吐：惡心和嘔吐常是顱內(nèi)壓增高的征兆，尤其常是慢性顱內(nèi)壓增高唯一的臨床征象。伴劇烈頭痛的噴射狀嘔吐則是急性顱內(nèi)壓增高的佐證。若嘔吐后頭痛緩解可能是戶(hù)頭痛的表現(xiàn)。

　?。?）視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內(nèi)壓增高的準(zhǔn)確依據(jù)，但視乳頭無(wú)水腫卻不能否定顱內(nèi)壓增高的診斷。由于急性顱內(nèi)壓增高病情進(jìn)展迅速，一般很少發(fā)生此種情況。反之，慢性顱內(nèi)壓增高則往往有典型的視乳頭水腫表現(xiàn)，首先是鼻側(cè)邊緣模糊不清、乳頭顏色淡紅、靜脈增粗、搏動(dòng)消失；繼而發(fā)展為乳頭生理凹陷消失，乳頭腫脹隆起，其周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)“火焰性”出血。

　?。?）意識(shí)障礙：它是急性顱內(nèi)壓增高最重要的癥狀之一，系由中腦與橋腦上部的被蓋部受壓缺氧或出血，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損所致。慢性顱內(nèi)壓增高不一定有意識(shí)障礙，但隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)情感障礙、興奮。躁動(dòng)、失眠、嗜睡等。

　?。?）腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時(shí)，被擠壓人硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱(chēng)為腦疝。

　　試驗(yàn)證明：顱內(nèi)壓高達(dá)2.9～4.gkPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。腦疝發(fā)生后，一方面是被嵌入的腦組織發(fā)生繼發(fā)性病理?yè)p害（瘀血、水腫、出血、軟化等）；另一方面是損害鄰近神經(jīng)組織，阻礙和破壞腦脊液和血液的循環(huán)通路和生理調(diào)節(jié)，使顱內(nèi)壓更為增高，形成惡性循環(huán)，以致危及生命。

　　臨床常見(jiàn)的腦疝有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者多發(fā)生于幕上大腦半球的病變，臨床表現(xiàn)為病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)偏癱和生命體征變化，如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則等；后者主要由于增高的顱內(nèi)壓傳導(dǎo)至后顱凹或因后顱凹本身病變而引起。早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，而血壓增高則不如前者明顯。

　　2、有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)

　　雖然臨床癥狀和體征可為ICP變化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高的一些典型癥狀和體征，有可能被其它癥狀所掩蓋，而且對(duì)體征的判斷也受檢測(cè)者經(jīng)驗(yàn)和水平的影響，因此是不夠準(zhǔn)確的。判斷ICP變化最準(zhǔn)確的方法是進(jìn)行有創(chuàng)的ICP監(jiān)測(cè)，實(shí)施的指征為：①所有開(kāi)顱術(shù)后的病人；②CT顯示有可以暫不必手術(shù)的損傷，但GCS評(píng)分<7分，該類(lèi)病人有50%可發(fā)展為顱內(nèi)高壓；③雖然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情況二項(xiàng)以上者：①年齡>40歲；②收縮壓<11.0kPa；③有異常的肢體姿態(tài)，該類(lèi)病人發(fā)展為顱內(nèi)高壓的可能性為60%.

　　實(shí)施有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的方法有四種。

　?。?）腦室內(nèi)測(cè)壓：在顱縫與瞳孔中線(xiàn)交點(diǎn)處行顱骨鉆孔并行腦室穿刺，或在手術(shù)中置入細(xì)硅膠管，導(dǎo)管可與任何測(cè)壓裝置相連接。作者習(xí)慣通過(guò)DOME與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀的測(cè)壓系統(tǒng)相連接，結(jié)果非常滿(mǎn)意。為便于引流腦脊液，可在DOME前端連接一個(gè)三通。如果沒(méi)有電子測(cè)壓裝置，則改用玻璃測(cè)壓管測(cè)壓。

　　腦室內(nèi)測(cè)壓最準(zhǔn)確，且可通過(guò)引流腦脊液控制顱內(nèi)壓，但有損傷腦組織的風(fēng)險(xiǎn)，在腦嚴(yán)重受壓而使腦室移位或壓扁時(shí)也不易插管成功。此外，導(dǎo)管也容易受壓或梗阻而影響測(cè)壓的準(zhǔn)確性。腦室內(nèi)測(cè)壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，因此管道內(nèi)必須保持絕對(duì)無(wú)菌并防止液體返流。

　?。?）硬膜下測(cè)壓：即將帶有壓力傳感器的測(cè)壓裝置置于硬腦膜下、軟腦膜表面，可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準(zhǔn)確性較腦室內(nèi)測(cè)壓差，感染仍是主要風(fēng)險(xiǎn)。

　　（3）硬膜外測(cè)壓：將測(cè)壓裝置放在內(nèi)板與硬膜之間，無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，但準(zhǔn)確性最差。

　?。?）腰穿測(cè)壓：在急性ICP升高，特別是未做減壓術(shù)的病人不宜采用，因有誘發(fā)腦疝形成的可能。一旦腦疵形成后，脊髓腔內(nèi)壓力將不能準(zhǔn)確反映ICP.

　　ICP的正常范圍為0.80～1.6kPa，2.0kPa即被認(rèn)為ICP增高，達(dá)到2.67kPa是臨床必須采取降壓措施的最高臨界，這時(shí)腦容量極少的增加即可造成ICP急劇上升。對(duì)具體病人來(lái)說(shuō)，容積-壓力關(guān)系可以有所不同，并取決于腦容量增加的速度和顱內(nèi)緩沖代償能力。作為對(duì)這種腦順應(yīng)性測(cè)試的一種方法，可以向蜘蛛膜下腔內(nèi)注入或抽出lml液體，如ICP變化>0.4kPa，即表示顱壓緩沖機(jī)制已經(jīng)衰竭而必須給予處理。正常的顱內(nèi)壓波形平直，在ICP升高的基礎(chǔ)上可以觀(guān)察到兩種較典型的高ICP波形。

　　一種為突然急劇升高的波，可達(dá)6.67～13.33kPa并持續(xù)5～20min，然后突然下降，此稱(chēng)A型波（圖9-2-15）。A型波可能與腦血管突然擴(kuò)張，導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)。A型波具有重要的臨床意義，常伴有明顯臨床癥狀和體征變化。一種為每分鐘急劇上升到2.67kPa的波型，稱(chēng)為B型波（圖9-2-15）。

　　B型波的確切意義還不十分清楚，可能為A型波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低。但也有人認(rèn)為B型波可能與呼吸有關(guān)，而無(wú)特殊重要意義。

　　在臨床上，可將ICP增高的發(fā)展過(guò)程分作四個(gè)階段：①代償期：此期顱腔內(nèi)容物體積或容量的增加未超過(guò)其代償能力，臨床上可無(wú)癥狀。其持續(xù)時(shí)間，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展速度。嚴(yán)重缺氧、缺血、急性顱內(nèi)血腫等多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；而慢性顱內(nèi)壓增加如腦膿腫、腫瘤等可長(zhǎng)達(dá)數(shù)天、數(shù)周乃至數(shù)月；②早期：此期顱內(nèi)容物的體積已超過(guò)代償能力，顱內(nèi)壓在2.00～3.67kPa，腦灌注壓和腦血流量為平均動(dòng)脈壓和正常腦流量的2/3，有輕度腦缺血和缺氧的臨床表現(xiàn)。此時(shí)如及時(shí)去除病因，腦功能容易恢復(fù)；③高峰期：

　　病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，顱內(nèi)壓幾乎與動(dòng)脈舒張壓相等，腦灌注壓和腦血流量?jī)H為平均動(dòng)脈壓和正常腦血流量的1/2，腦組織有較重的缺血和缺氧表現(xiàn)，并明顯地急劇發(fā)展。此期如不及時(shí)采取有效治療措施，往往出現(xiàn)腦干功能衰竭；④晚期：此時(shí)顱內(nèi)壓幾近平均動(dòng)脈壓，腦組織幾乎無(wú)血液灌流，腦細(xì)胞活動(dòng)停止、腦細(xì)胞生物電停放。臨床表現(xiàn)為深昏迷、一切反射均消失、雙瞳孔散大、去大腦強(qiáng)直、血壓下降、心跳微弱、呼吸不規(guī)則甚至停止。

　　此期雖經(jīng)努力搶救，但預(yù)后惡劣。