中國農(nóng)村正在推行新一輪的農(nóng)村合作醫(yī)療改革（新“農(nóng)合”），與之同步進(jìn)行的農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的改革還有鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)管理等。從2004年1月1日施行新的管理條例以后，中國將有90％以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生為“非法行醫(yī)”。

　　在民辦教師沐浴到政策陽光之后，與之產(chǎn)生于同一時代的鄉(xiāng)村醫(yī)生，亟待政策恩惠。

　　一個樣本

　　2007年2月20日，農(nóng)歷新年第三天，江蘇省宿遷市泗洪縣魏營鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生王方身穿白大褂，正在給病人輸液，“這是必須要穿的，我們要求著裝統(tǒng)一，”他的胸口掛著個小牌子，上面寫有他的名字和編號，“全縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生都要這樣。”

　　三間白色平房，一間擺了幾張鐵架子床，一間擱了張桌子和長椅，另一間是藥房。這就是王方所在的鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生室。“房子是公家的，藥品由我們自己采購，利潤也是我們的。”王方給病人換著輸液瓶時，另一位病人已經(jīng)等在門口。天冷了，頭疼發(fā)熱的病人多了起來，在這個3000多人的村莊里，小病小災(zāi)的，大家都會找到王方這里來。

　　這個行政村分為大小不等的6個自然村，衛(wèi)生室在村子中央，與每個自然村的距離都差不多。

　　“全縣所有的村級衛(wèi)生室以前統(tǒng)一規(guī)劃過一次，基本都是這樣的建筑規(guī)格，”王方說，“但是這個快拆了，又要建新的衛(wèi)生室了。”按照上級的要求，泗洪縣要進(jìn)行新一輪村級衛(wèi)生室改造。王方已經(jīng)到鎮(zhèn)上開過會，撥款很快就要下來了。

　　“老百姓喜歡在村衛(wèi)生室看病的一個主要原因是，在這里拿藥便宜，價格比醫(yī)院少一倍甚至幾倍。”王方舉了個例子，“比如頭孢呋辛鈉，縣物價局規(guī)定的價格是18.8元每支，可是，在村衛(wèi)生室，只要5元。”

　　王方是經(jīng)過培訓(xùn)、考核、注冊后上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，這是當(dāng)?shù)蒯t(yī)改的措施之一，也是全國數(shù)十萬村鎮(zhèn)正在逐步推開的鄉(xiāng)村衛(wèi)生改革的一環(huán)。像王方這樣經(jīng)過考核后注冊上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生在全國還只是少數(shù)，大多數(shù)鄉(xiāng)村，正面臨著鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺、老鄉(xiāng)村醫(yī)生無法注冊面臨下崗、青黃不接，普通百姓無法獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、缺醫(yī)少藥的困局。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生俗稱“赤腳醫(yī)生”，這一稱謂的來歷帶有極深的歷史烙印。中共九大以后，開始在農(nóng)村實行“合作醫(yī)療”制度（舊農(nóng)合）。當(dāng)時的合作醫(yī)療，是從每個社員的收入中扣留一部分，作為生產(chǎn)隊的合作醫(yī)療基金，然后，平時看個小病就不用交錢了。這個合作醫(yī)療制度，需要大量的醫(yī)務(wù)人員。為補(bǔ)充短缺的醫(yī)務(wù)人員，各生產(chǎn)隊推薦一兩名貧下中農(nóng)子女，送到縣或公社的衛(wèi)生院進(jìn)行短期培訓(xùn)，然后領(lǐng)一個藥箱，回到生產(chǎn)隊，就當(dāng)起了“衛(wèi)生員”。老百姓把這種“衛(wèi)生員”稱為“赤腳醫(yī)生”。

　　一群被忽略的人

　　2007年初，安徽省淮南市潘集區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生集體向媒體和有關(guān)單位寄發(fā)了一封信，實際上，這是一份倡議書，此前，已經(jīng)寄發(fā)到了安徽、江蘇、江西等100多個縣市，超過萬名的鄉(xiāng)村醫(yī)生在倡議書上簽名。

　　這些鄉(xiāng)村醫(yī)生提出一個問題：在鄉(xiāng)村工作了幾十年的赤腳醫(yī)生的生活待遇和養(yǎng)老保險一直沒有解決。他們在倡議書中說：“與我們同時誕生的民辦教師早已轉(zhuǎn)正，生活有了保證，而我們即將離開工作崗位，生活怎么辦？”

　　這封信提出了一個被幾乎所有人忽視的問題，很多人忘記了還有一個和“民辦教師”規(guī)模差不多同樣龐大的群體需要正視，而這些人，和數(shù)億生活在農(nóng)村，可能因交通不便等原因無法獲得基本醫(yī)療的農(nóng)民的生命健康相關(guān)。

　　這封聯(lián)名信中寫道：“隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)形式發(fā)生轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)村醫(yī)生再也沒有一分錢工資，所有公共服務(wù)都是無償?shù)摹嵤┽t(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生還要繳納480元的行政事業(yè)管理費，還要繳納藥檢、疾控中心等監(jiān)管費用，少則100元多則200元。”

　　他們強(qiáng)調(diào)，在過去幾十年里，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。消滅血吸蟲，地方病普查，麻風(fēng)、絲蟲病普治，天花、瘧疾殲滅戰(zhàn)，公共衛(wèi)生宣教，計劃免疫，婦幼保健，計劃生育宣傳指導(dǎo)，消滅“脊灰炎”，到后來的防治非典、禽流感等，最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生均承擔(dān)了大量的工作。

　　但是，隨著時光流轉(zhuǎn)，最早一批的鄉(xiāng)村醫(yī)生按照2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》，已經(jīng)很難獲得執(zhí)業(yè)注冊，即將退出工作崗位，一些村莊將因此沒有了承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

　　亟待政策“陽光”

　　有關(guān)數(shù)字表明，至2001年底，全國有鄉(xiāng)村醫(yī)生102.2萬人。全國有將近70％的人口在農(nóng)村，而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員在全國衛(wèi)生技術(shù)人員中所占的比例還不到30％。

　　安徽淮南的鄉(xiāng)村醫(yī)生的聯(lián)名信傳遞出一個信號：他們很難通過新條例規(guī)定的注冊手續(xù)，因此就無法獲得新的執(zhí)業(yè)許可證。王方所在的江蘇省宿遷市也一樣，能夠像他那樣獲得執(zhí)業(yè)許可的畢竟不是多數(shù)。他是因為年輕、剛從醫(yī)校畢業(yè)，通過考試是輕而易舉的事情，而對于沒有讀過多少書，靠體溫計、血壓計和聽診器“老三件”工作了數(shù)十年的老鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，通過考試、獲得執(zhí)業(yè)許可證非常困難。

　　按照衛(wèi)生部文件規(guī)定，到2010年，全國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。這個政策當(dāng)然能提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)能力，但執(zhí)行起來非常困難。按照規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須要有正規(guī)中專以上學(xué)歷才能報考，現(xiàn)狀是，全國現(xiàn)在只有不到10％的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有職業(yè)醫(yī)師資格證。

　　如果一刀切下去，將有90％以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生“下崗”，如此推理，將有90％的村鎮(zhèn)沒有醫(yī)生，大多數(shù)生活在鄉(xiāng)村的群眾無法獲得基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。

　　“凡是上了醫(yī)校的，有誰愿意回到農(nóng)村來？”王方說，他回到村衛(wèi)生室不是因為在城里找不到工作，而是為了照顧家中父母，才在醫(yī)院改制分流時選擇了回鄉(xiāng)，“可像我這樣的，又有幾個？只要在城里的醫(yī)校讀過書的，只要能在城里找個工作，都不愿意回來。”

　　王方心憂的局面正在改善中，泗洪是江蘇省治下的一個縣級區(qū)域。早在2006年3月，江蘇省農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員知識技能“升級換代”工程已經(jīng)啟動，5年內(nèi)將有5萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生護(hù)士通過專業(yè)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變成“全科醫(yī)生”、“全科護(hù)士”。據(jù)了解，這一培訓(xùn)更多意義上是“換新血”，進(jìn)一步充實鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)能力和服務(wù)能力。

　　但是，這個工程能夠落實多少尚不得而知。在衛(wèi)生室得到的工資和賣給鄉(xiāng)親的藥品獲利難以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活開支，只要有點技術(shù)的醫(yī)生大都想方設(shè)法調(diào)到縣城的醫(yī)院或者去大城市了，還有一些年輕力壯、有一技之長的鄉(xiāng)村醫(yī)生早已改行。老的不能注冊，正在逐步退出，新鮮血液得不到補(bǔ)充，給鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生留下人才缺失的空白。

　　安徽淮南鄉(xiāng)村醫(yī)生的聯(lián)名信提到了與他們產(chǎn)生于同一個時代的“民辦教師”。鄉(xiāng)村醫(yī)生和民辦教師是上世紀(jì)60年代在農(nóng)村出現(xiàn)的“雙胞胎”，而今，雙胞胎兄弟的心境大不一樣了。

　　“由于國家出臺了相關(guān)政策，民辦教師的問題早就解決了，他們和公務(wù)員一樣，工資由財政包下來，每月能拿1000元左右的工資，但我們鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇目前仍然沒有著落。”王方雖然每月可以從鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得幾百元的工資，但如他這樣待遇的畢竟不多，鄰近的幾個村莊的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月的工資為零。

　　一些鄉(xiāng)村醫(yī)生提議，對于他們這一特殊群體，國家應(yīng)該采取相對寬松的政策，將成人教育的中專學(xué)歷與正規(guī)中專學(xué)歷同等對待，才能切實解決廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的燃眉之急。至于當(dāng)前的收入和退休后的生活，只能苦盼國家的政策和地方政府的陽光。

　　管理不應(yīng)缺位

　　在面臨將近90％的舊鄉(xiāng)村醫(yī)生失業(yè)下崗的同時，另一個現(xiàn)實是，每一個鄉(xiāng)村都有非法、未經(jīng)過許可的診所存在，有大量的沒有執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)生在“非法行醫(yī)”，這給鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理帶來了極大的不便。

　　即便這樣，農(nóng)民還是習(xí)慣選擇就近的村衛(wèi)生室看病。“我在這里給孩子輸一瓶水25塊，如果到鎮(zhèn)上醫(yī)院，起碼得50.”宿遷市泗陽縣臨河鎮(zhèn)王三莊村衛(wèi)生室，一個婦女正抱著孩子輸液，她已經(jīng)連續(xù)10天來這里了，剛滿一歲的孩子得了重感冒，她一遍遍撫摸著孩子的額頭，“去醫(yī)院沒有千把塊哪能下得來？我們有病一般都在這里看。”說這話的時候，衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生被一戶村民叫走了，那家，有病得出不了門的病人。

　　王方的診所里常常病人不斷，三張病床總躺著輸液的病人。“如果在村衛(wèi)生室農(nóng)村合作醫(yī)療能夠報銷，來這兒看病的人更多。”他說，他的藥品價格要比鎮(zhèn)衛(wèi)生院里的便宜很多，“雖然有衛(wèi)生局的規(guī)定，但我執(zhí)行的價格還要低一點，他們執(zhí)行的價格要高一些。”而且，村民都是左舍右鄰，他開藥時知道誰家能夠負(fù)擔(dān)多少錢，量財而行，不會亂開藥。

　　“下面的個體診所管理也很亂，只要交錢就可以開。”王方所在的村子里有多個競爭對手，“他們不用負(fù)擔(dān)衛(wèi)生預(yù)防的事，只管扎針、開藥掙錢就是了。”在這個總?cè)丝诓坏?000的村莊里，卻有7、8家私人診所，“合乎規(guī)定的只有我這一家，我算是鎮(zhèn)衛(wèi)生院下派的工作人員，其他的都屬于非法行醫(yī)。”王方拿出一份泗洪縣衛(wèi)生局頒發(fā)的“常用醫(yī)療服務(wù)及藥品價格”小冊子：“我開的藥都按照這個小冊子上的規(guī)定，他們進(jìn)藥的渠道不一樣，可能更低，但有無假藥就不好說了，對老百姓的身體健康負(fù)不負(fù)責(zé)也不好說。”

　　王方不滿上級在管理時只知道收錢、“創(chuàng)收”。沭陽縣是最早推行“賣醫(yī)院”的，該縣沭城鎮(zhèn)某村，一位鄉(xiāng)村醫(yī)生拿出衛(wèi)生院開的一張收據(jù)：“管理費1000元。”“縣里早就發(fā)文，不讓衛(wèi)生院跟村醫(yī)收管理費，但他們依然照收不誤。”這位鄉(xiāng)村醫(yī)生抱怨，“執(zhí)業(yè)資格掌握在人家手里，也不敢得罪，沒辦法。”

　　王方負(fù)責(zé)的村衛(wèi)生室也沒能逃脫交納管理費的命運。他對上面管理的抱怨還不在于1000元管理費，而在于他不得不承擔(dān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分派的“創(chuàng)收任務(wù)”。“驅(qū)蟲藥阿苯達(dá)唑片，市場1塊錢/人/份，衛(wèi)生院賣給村醫(yī)2元，然后讓村醫(yī)再賣給農(nóng)民2元5，并動員農(nóng)民普服。”這些藥賺錢的名義是“傳染病預(yù)防”。

　　2005年5月發(fā)生在安徽省泗縣的“疫苗奪命”事件，在與其相鄰的宿遷市也曾經(jīng)發(fā)生，而悲劇產(chǎn)生的一個直接原因是衛(wèi)生預(yù)防系統(tǒng)下發(fā)給下級衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的“創(chuàng)收指標(biāo)”。

　　王方雖然對目前的局面頗有微詞，并到鎮(zhèn)里和縣衛(wèi)生局反映過，但得到的答復(fù)卻讓他極其失望。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生的匱乏是鄉(xiāng)村醫(yī)改的困局，非法行醫(yī)大量存在則使困局變亂局。如何使得現(xiàn)今的局面加以改革，這是當(dāng)下熱議的醫(yī)改的、考量管理者智慧的子項。