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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)精華:妊娠合并糖尿病

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  妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一,它包括孕前患有糖尿病者妊娠,稱為糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM)。GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常,約占妊娠合并糖尿病的90%左右。1964年,O’Sullivan和Mahanz首次對(duì)該病進(jìn)行描述,并提出孕期口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果與孕婦將來是否并發(fā)2型糖尿病密切相關(guān)。

  1979年世界衛(wèi)生組織將該病列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型。GDM的發(fā)病種族間存在明顯差異,同時(shí)各學(xué)者采用的診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一,各國報(bào)道的發(fā)病率相差懸殊,約為1.5%~8.3%。近年來,隨著國內(nèi)學(xué)者對(duì)GDM認(rèn)識(shí)的提高,重視孕期糖尿病的篩查,使得該病檢出率明顯提高。該疾病的病因:

  正常人口服葡萄糖引起血液胰島素水平的升高??崭挂葝u素水平低于179pmol/L(25μU/ml),口服葡萄糖后30分鐘,上升達(dá)高峰,約為359pmol/L(50μU/ml),以后逐漸下降,在2小時(shí)后回到空腹水平。酮癥型糖尿病因循環(huán)中缺乏胰島素,口服葡萄糖后不產(chǎn)生反應(yīng);但輕度肥胖型糖尿病出現(xiàn)延遲反應(yīng),胰島素可以上升到異常高的水平,說明輕型糖尿病患者胰島細(xì)胞有緩慢但過度的反應(yīng)。

  妊娠期糖尿病的敏感性:在妊娠早期口服葡萄糖后,空腹及高峰時(shí)的胰島素水平類似于非妊娠期,但在妊娠晚期空腹及高峰時(shí)的胰島素水平較非妊娠期高。結(jié)合妊娠晚期餐后出現(xiàn)高血糖的傾向,顯然在孕晚期胰島素的敏感性下降了,所以婦女在妊娠期要維持正常葡萄糖內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,就必須產(chǎn)生和分泌更多的胰島素。大多數(shù)婦女具有充足的胰腺β細(xì)胞儲(chǔ)備,而少數(shù)則成為糖尿病。而已有糖尿病的婦女,對(duì)胰島素敏感性下降,則意味著隨著妊娠的進(jìn)展,外源性胰島素有時(shí)需增加2~3倍。

  妊娠期胰島素敏感性改變的原因尚未明了,但是可能由幾種因素所造成,包括胎盤胰島素降解作用,循環(huán)中游離皮質(zhì)醇、雌激素及孕激素水平升高的影響,以及胎盤催乳素(HPL)對(duì)胰島素拮抗作用的結(jié)果。

  在妊娠過程中,隨著胎兒胎盤的生長,一方面出現(xiàn)胰島素拮抗作用,另一方面又出現(xiàn)胰島素分泌亢進(jìn)的現(xiàn)象,并在產(chǎn)后立即消失。所有這些說明了在妊娠期胰腺活動(dòng)與胎盤激素(例如HPL、雌激素和孕激素)的水平升高有關(guān)。HPL又稱人絨毛膜生長激素,在免疫學(xué)和生物學(xué)上非常類似于生長激素。在正常進(jìn)食的孕婦中,HPL的分泌率與胎兒胎盤生長曲線相平行,但不隨血液循環(huán)中葡萄糖的變化而轉(zhuǎn)移。HPL被證實(shí)具有促胰島素分泌與抗胰島素的雙重性能,但HPL主要發(fā)揮抗胰島素的作用。

  在妊娠期,除了HPL的促胰島素分泌和抗胰島素作用外,胎盤雌激素和孕激素也參與葡萄糖-胰島素內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)。在人和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到,給予雌二醇和孕激素后產(chǎn)生胰島素分泌過多和胰島肥大,但兩者對(duì)葡萄糖的作用卻截然不同。給予雌二醇后胰島素對(duì)葡萄糖的反應(yīng)明顯加強(qiáng)并引起血液中葡萄糖水平下降。但給予孕激素卻引起胰島素降血糖作用敏感性的下降,所以孕激素雖然能引起胰島素成倍增長,但卻不能引起葡萄糖水平的改變。這些材料說明雌激素和孕激素都能引起胰島素分泌,而孕激素具有胰島素的拮抗作用。

  臨床表現(xiàn)

  1.早期診斷的重要性:器官完全分化后就不再發(fā)生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第7周之前發(fā)生先天性畸形,因此早期診斷與早期處理非常重要。

  2.病史與體格檢查:雖屬重要,但可能是陰性的。因此有下列情況時(shí),應(yīng)注意有糖尿病的可能性。

 ?、盘悄虿〉募易迨罚河醒y(tǒng)關(guān)系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多,孕婦患此病的可能性也越大。

 ?、平?jīng)產(chǎn)婦過去有反復(fù)流產(chǎn)、不明原因的死胎或死產(chǎn)史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或胎兒畸形等病史,與糖尿病的存在有一定關(guān)系。對(duì)這些病人進(jìn)行尿糖、血糖及糖耐量測定,以便及時(shí)確定診斷。

  3.表現(xiàn):患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖,或出現(xiàn)三多一少(多食、多飲、多尿和體重減輕)癥狀;亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等;重癥時(shí)可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷,甚至危及生命。

  4.并發(fā)癥

  ⑴糖尿病酮癥酸中毒昏迷為糖尿病急性并發(fā)癥,當(dāng)糖尿病患者遇有急性應(yīng)激情況,例如各種感染、急性心肌梗死、腦血管意外等時(shí),體內(nèi)糖代謝紊亂加重,脂肪分解加速,尿酮體陽性,稱為糖尿病酮癥。當(dāng)酮體進(jìn)一步積聚,蛋白質(zhì)分解,酸性代謝產(chǎn)物增多使血pH下降,則產(chǎn)生酸中毒,稱為糖尿病酮癥酸中毒。

 ?、铺悄虿「邼B性昏迷:糖尿病未及時(shí)診斷治療以至發(fā)展至糖尿病高滲性昏迷,此外口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素,甲亢,嚴(yán)重灼傷,高濃度葡萄糖治療引起失水過多、血糖過高,各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水等也可使糖尿病發(fā)生高滲性昏迷。

 ?、翘悄虿∪樗嵝运嶂卸荆喝樗崾瞧咸烟堑闹虚g代謝產(chǎn)物。葡萄糖的分解代謝包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的無氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧條件下徹底氧化產(chǎn)生二氧化碳和水,它是體內(nèi)糖分解產(chǎn)能的主要途徑,大多數(shù)組織能獲得足夠的氧氣以供有氧氧化之需而很少進(jìn)行無氧糖酵解;而后者是葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸。

 ?、纫葝u素低血糖癥性昏迷:多見于糖尿?、裥椭写嘈孕突颌蛐椭?、重型。一般由于胰島素劑量過大,特別當(dāng)糖尿病孕婦處于嘔吐、腹瀉,或飲食太少,以及產(chǎn)后期。

  醫(yī)技檢查

  1.尿糖測定:對(duì)所有初診孕婦均應(yīng)作尿糖測定,如果早孕期陰性者,于中、晚期需重復(fù)測定。在正常妊娠期中,尤其在妊娠4個(gè)月后,孕婦腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收能力減低。有時(shí)血糖值在正常范圍內(nèi),但由于腎排糖閾的下降而出現(xiàn)糖尿癥。在產(chǎn)后泌乳時(shí),還可能發(fā)生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進(jìn)一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。

  2.血糖測定:正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值,很少超過5.6mmol/L(100mg/dl),空腹血糖常為3.3~4.4mmol/L(60~80mg/dl)。

  3.血紅蛋白A1(HbA1)測定:血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1,三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標(biāo)。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平;糖化血清蛋白反映采血前1~2周血糖的平均(總)水平;糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8~12周內(nèi)血糖的平均(總)水平。在紅細(xì)胞生存周期時(shí),血紅蛋白緩慢糖基化產(chǎn)生HbA1。HbA發(fā)生變化的量是根據(jù)平均血糖水平,在非糖尿病者HbA1水平約為4%,糖尿病患者可高達(dá)20%,但患者治療控制后,血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大,測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%,但在糖尿病妊娠者可上升,隨著妊娠進(jìn)展,糖尿病控制較好時(shí)可下降,所以應(yīng)用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller(1982)報(bào)道HBA1c升高,糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高,也說明糖尿病控制很差。

  診斷依據(jù)

  1.GDM的診斷:多數(shù)GDM孕婦無明顯自覺癥狀,空腹血糖也正常,因此,妊娠期僅依靠空腹血糖檢查,容易導(dǎo)致GDM漏診。目前,國際上GDM篩查、診斷的方法和標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。目前,臨床上最廣泛應(yīng)用的GDM篩查方法為50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(簡稱50g糖篩查)。

 ?、臛DM的篩查時(shí)間及方法:由于妊娠期內(nèi)分泌的變化所引起的機(jī)體糖代謝紊亂,主要發(fā)生在妊娠中、晚期,孕32~34周達(dá)高峰,所以,孕期GDM的常規(guī)篩查時(shí)間定在妊娠24~28周,異常者立即行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)以便及時(shí)對(duì)GDM做出診斷并進(jìn)行治療。具有糖尿病高危因素者,第一次50g糖篩查正常者,孕晚期可以重復(fù)進(jìn)行50g糖篩查或重復(fù)OGTT。方法:隨機(jī)口服50g葡萄糖,服糖后1小時(shí)抽取靜脈血,血糖達(dá)到或超過7.8mmol/L(140mg/L),視為異常。

  對(duì)年齡大于30歲、肥胖、糖尿病家族史、具有多飲、多食、多尿者以及早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性等糖尿病高危因素者,應(yīng)首次孕期檢查進(jìn)行血糖篩查,以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。妊娠早期診斷出的GDM者,應(yīng)高度懷疑為孕前漏診的糖尿病患者,可借助產(chǎn)后血糖檢查加以鑒別。最近美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)提出對(duì)于年齡小于25歲,孕前體重指數(shù)小于24,無上述糖尿病高危因素存在,妊娠期不需要常規(guī)進(jìn)行糖篩查。

 ?、芆GTT試驗(yàn):50g糖篩查1小時(shí)血糖(7.8mmol/L而<11.2mmol/L的孕婦,需進(jìn)一步做75gOGTT,明確GDM的診斷。OGTT前3天正常飲食,碳水化合物在150~200g以上,禁食8~14小時(shí)然后行OGTT。如果糖篩查1小時(shí)血糖≥11.1mmol/L,60%以上的孕婦患有GDM,且常伴有空腹血糖異常,所以,這部分孕婦應(yīng)首先復(fù)查空腹血糖(FBG),兩次FBG≥5.8mmol/L,即可確診為GDM,而不需要再行OGTT??崭寡钦U撸瑧?yīng)進(jìn)一步做OGTT檢查。

 ?、荊DM的診斷及分類:妊娠期兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L,或者OGTF四項(xiàng)值中兩項(xiàng)達(dá)到或超過下述標(biāo)準(zhǔn)即可確診為GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小時(shí)血糖分別為5.5、10.6、9.2、8.1mmol/L。OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)達(dá)到或超過異常時(shí),診為妊娠期糖耐量減低(GIGT)。

  GDM分類:A1級(jí):FBG<5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制,餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L。A2級(jí)經(jīng)飲食控制,F(xiàn)BG≥5.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L,妊娠期需加用胰島素控制血糖。A1級(jí)GDM者,母兒合并癥較低,產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常。A2級(jí)GDM孕婦,母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高,胎兒畸形發(fā)生率增加,故妊娠期應(yīng)重視孕婦及胎兒的監(jiān)測。

  2.糖尿病合并妊娠:妊娠前糖尿病已確診,所以,孕期診斷較容易。非孕期糖尿病診斷采用1997年WHO推薦的75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)標(biāo)準(zhǔn)??崭挂约翱诜?5g葡萄糖后2小時(shí)血糖分別為7.0mmol/L(125mg/dl)、11.2mmol/L(200mg/dl),任何一項(xiàng)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為糖尿?。夯蛘哂卸囡?、多食、多尿及消瘦等自覺癥狀,隨機(jī)血糖≥11.2mmol/L也可確診。

  容易誤診的疾病

  需與孕期生理性糖尿相鑒別,發(fā)生率10%~20%,因暫時(shí)性腎閾降低而有糖尿,但血糖正常,可疑時(shí)測定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診。

  治療原則

  1.孕期檢查:早孕時(shí),如伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者,則應(yīng)考慮終止妊娠。如允許繼續(xù)妊娠,患者應(yīng)在高危門診檢查與隨訪,孕28周前,每月檢查1次;孕28周后每2周檢查1次。每次均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定。糖尿病孕婦一般應(yīng)在孕34~36周住院,病情嚴(yán)重,更應(yīng)提前住院。

  2.飲食治療:是糖尿病的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療,不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無并發(fā)癥,是否在用胰島素治療,都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行和長期堅(jiān)持飲食控制。

 ?、趴偀崃颗c食物成分:首先按病人身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重。公式:[身高(cm)-100]×0.9=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)本重及工作性質(zhì)。估計(jì)每日所需總熱量:休息者每日每公斤給予熱量105~126kJ(25~30kcal);輕體力勞動(dòng)者126~146kJ(30~35kcal);中度體力勞動(dòng)者146~167kJ(35~40kcal);重體力勞動(dòng)者167kJ(40kcal)以上。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者應(yīng)酌情增加,肥胖者酌減,可減至每日5020kJ(1200kcal)以內(nèi),使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)以下5%左右,??墒贡静〉玫綕M意控制。飲食中蛋白質(zhì)含量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8~1.2g,孕婦、乳母宜增加至1.5~2.0g/kg體重,脂肪每日每公斤體重0.6~1.0g,其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%,蛋白質(zhì)約占12%~15%,脂肪約占30%,其中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%,膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。然后將上述熱量及營養(yǎng)成分轉(zhuǎn)化為食譜,三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。早孕時(shí)進(jìn)一般飲食已足夠,妊娠晚期需要增加糖類的攝入,每日約為150~250g之間。

 ?、浦参锎掷w維:糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對(duì)輕型患者長期食用可控制病情,使葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)有所改善。

  3.藥物治療:糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素,其余患者單用飲食控制已足夠??诜堤莿┲禄目捶m未肯定,但這類藥物能透過胎盤,引起嚴(yán)重的新生兒低血糖,尤其是有長效作用的氯磺丙脲,故妊娠期不宜采用口服降糖劑。當(dāng)飲食控制失效時(shí),最好應(yīng)用胰島素以控制血糖水平。早孕后胰島素的用量進(jìn)行性增加,達(dá)足月時(shí)往往需增加50%~100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要,因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒很危險(xiǎn),常致胎兒死亡,故應(yīng)使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

  4.產(chǎn)科處理

  ⑴產(chǎn)科處理:包括整個(gè)妊娠期對(duì)胎兒和母體的監(jiān)護(hù)。糖尿病控制良好的孕婦,妊娠的并發(fā)癥,例如先兆子癇、羊水過多和早產(chǎn)的發(fā)生率就不致升高。胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)包括腹部捫診及常規(guī)超聲測胎兒雙頂徑以了解胎兒生長。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗(yàn)(NST),以及進(jìn)行B超生物物理評(píng)分、多普勒測定胎兒臍血流等。計(jì)劃分娩前48小時(shí)測定L/S比值。

 ?、平K止妊娠的問題:①母體方面:如糖尿病經(jīng)治療后不能有效地被控制時(shí),或伴有先兆子癇、羊水過多、眼底動(dòng)脈硬化、腎功能減退時(shí),應(yīng)考慮終止妊娠;②胎兒方面:妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕36~38周時(shí)死亡,因此為了使胎兒在子宮內(nèi)死亡的發(fā)生率減至最低限度,一般認(rèn)為需要在37周左右終止妊娠。有報(bào)道認(rèn)為屬于White分類A級(jí)無并發(fā)癥者可等待足月自然分娩。

  ⑶分娩方式:糖尿病程度較輕,用藥后獲得控制,情況穩(wěn)定,胎盤功能良好,胎兒不過大,則可妊娠至足月,經(jīng)陰道分娩。糖尿病患者決定引產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩者,當(dāng)產(chǎn)程達(dá)12小時(shí)應(yīng)結(jié)束分娩,除非確定在其后4小時(shí)內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。因?yàn)楫a(chǎn)程超過16小時(shí),孕婦的糖尿病就難于控制,有發(fā)生酮癥酸中毒的可能。分娩過程中要密切觀察胎兒情況,必要時(shí)宜采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

  如果糖尿病病史在10年以上,病情比較嚴(yán)重,胎兒過大,有相對(duì)性頭盆不稱,胎盤功能不良,有死胎或死產(chǎn)史,引產(chǎn)失敗者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

  5.新生兒處理:糖尿病孕婦新生兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒專科醫(yī)生在場,因?yàn)檫@些嬰兒常常有窒息,需要吸黏液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應(yīng)盡量少暴露,注意保暖,以預(yù)防體溫過低。產(chǎn)時(shí)有缺氧,出生時(shí)Apgar評(píng)分低的嬰兒應(yīng)送重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室。隔2小時(shí)取毛細(xì)管血測血細(xì)胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L(40mg/dl)以上。如果血細(xì)胞比容>0.70(70%),可經(jīng)外周靜脈抽出5%~10%血液,換入等量的血漿。

  嬰兒出現(xiàn)肌張力減低、四肢躁動(dòng)、青紫、窒息或驚厥時(shí),應(yīng)測定血鈣、血鎂、血糖和血細(xì)胞比容。有嚴(yán)重產(chǎn)傷的嬰兒,每日分3次給苯巴比妥2.5~5mg/kg,以防嚴(yán)重黃疸。膽紅素水平超過170μmol/L時(shí)需要進(jìn)行光療。

  出生后1小時(shí)喂葡萄糖水10~30ml,以后每4小時(shí)1次,連續(xù)24小時(shí),必要時(shí)給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg,靜脈滴注。產(chǎn)后24小時(shí)開始哺乳。

  預(yù)防

  所有妊娠期合并糖尿病的孕婦均需要控制飲食,因?yàn)榭崭箷r(shí)極易出現(xiàn)饑餓感,故將全日食物量分為4~6次吃,臨睡前必須進(jìn)餐1次。每增加1個(gè)妊娠月,熱能增加量控制在15%~40%。

  輕度的糖尿病不需用胰島素治療。只有在空腹血糖異常、或妊娠前就有糖尿病、或者出現(xiàn)其它并發(fā)癥時(shí),要及時(shí)采用胰島素治療。糖尿病的孕婦,每日劑量為20~40單位,首次劑量為10單位,采用3~4次注射法。隨妊娠月份的增加,胰島素用量也隨之增加。飲食亦應(yīng)采用少吃多餐。治療時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下按時(shí)檢測血糖和尿糖。

  1.應(yīng)注意的事項(xiàng)

 ?、艖?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測糖尿病孕婦的血壓、肝腎心功能、視網(wǎng)膜病變及胎兒健康情況,最好在懷孕前即已開始。

 ?、茟言星坝行Э刂铺悄虿?,因?yàn)樘鹤顕?yán)重的畸形是發(fā)生在懷早期6~7周內(nèi)。

  ⑶避免酮癥的發(fā)生,主食每日應(yīng)吃300~400g,分5~6次吃,少量多餐并多次胰島素注射。

 ?、热焉锲谔悄虿?yīng)勤查血糖,及時(shí)增減胰島素用量。

  ⑸妊娠后合并糖尿病的孕婦,及早進(jìn)行治療。

 ?、拭芮斜O(jiān)測胎兒大小及有無畸形,定期查胎心及胎動(dòng)。胎兒有危險(xiǎn)信號(hào)出現(xiàn),應(yīng)立即住院,由醫(yī)生決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

  2.出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮終止妊娠

 ?、旁袐D糖尿病經(jīng)及時(shí)治療不能有效地控制其進(jìn)展。

 ?、仆瑫r(shí)發(fā)生有重癥妊娠高血壓綜合征、羊水過多、眼底動(dòng)脈硬化及嚴(yán)重的肝腎功能損害。

  ⑶合并子癇及高血糖酮癥酸中毒。

 ?、群喜⒌脱腔杳詴r(shí)間較長,危及母子安全。

 ?、商簩m內(nèi)發(fā)育停滯及胎兒畸形。

 ?、誓阁w患有營養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化性心臟病及惡性進(jìn)展性增殖性視網(wǎng)膜病變。

 ?、嗽袐D合并嚴(yán)重的呼吸道、皮膚、泌尿系統(tǒng)感染。

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【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病考點(diǎn)2
【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病六大考點(diǎn)

直播時(shí)間:2月4日 19:30-20:30

直播主題:臨床腎小球疾病六大考點(diǎn)2

直播老師:章一芹

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