據(jù)估計(jì)全球已有5 000萬人受耐藥結(jié)核分支桿菌感染。當(dāng)今世界約有2/3的結(jié)核病人處于發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)之中。美國控制中心1990～1992年報(bào)告了12起耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行，其他國家如英國和泰國也相繼發(fā)生了MDR-TB暴發(fā)流行。高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴(kuò)散，正日益成為全球結(jié)核病控制中的一個重大問題。對于耐藥情況的動態(tài)監(jiān)測就成為評價國家結(jié)核病控制規(guī)劃的重要對策之一。

　　為此，1994年世界衛(wèi)生組織和國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會制定了全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南，確定了統(tǒng)一抽樣、選例、藥敏試驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)分析方法，

　　WHO的結(jié)核病耐藥監(jiān)測工作組在全球范圍內(nèi)開展結(jié)核病耐藥監(jiān)測。90年代，我國以省為單位，已有幾個省加入了WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目。

　　一、有關(guān)耐藥的基本概念

　　1.對抗結(jié)核的耐藥性：指原來對抗結(jié)核藥物敏感的結(jié)核分支桿菌變得不敏感或產(chǎn)生了耐受性。對抗結(jié)核藥物的耐藥性又可分為原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥與初始耐藥。

　　2.原發(fā)性耐藥：指那些患結(jié)核病而從未被治療過的病人，或曾經(jīng)接受抗結(jié)核治療而少于1個月的病人，他們帶有對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌。

　　3.獲得性耐藥：指結(jié)核病人開始接受抗結(jié)核藥物治療后，在治療中結(jié)核分支桿菌對一種或多種藥物產(chǎn)生耐藥性。

　　4.初始耐藥：結(jié)核病人中不能肯定以往從未用過抗結(jié)核化療藥物者，他們帶有對抗結(jié)核藥物耐藥性結(jié)核分支桿菌。

　　5.MDR-TB：指痰結(jié)核分支桿菌陽性病人，對異煙肼、利福平二藥以及其他抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。

　　二、抽樣調(diào)查

　　1.耐藥監(jiān)測的對象：監(jiān)測地區(qū)某一期間內(nèi)所有新登記涂陽肺結(jié)核病人，均應(yīng)列為耐藥監(jiān)測對象。在實(shí)施監(jiān)測抽樣調(diào)查時，抽樣調(diào)查對象主要包含無化療史的涂陽病人，其次為有化療史的涂陽病人。

　　2.樣本與抽樣方法：在結(jié)核病發(fā)病率低、人口少的國家或地區(qū)，由于新發(fā)病例少，監(jiān)測點(diǎn)上某一期間所有符合條件的新登記涂陽病人，均可列為耐藥性檢查的受檢對象。我國人口眾多，結(jié)核病發(fā)病率高。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理以省為耐藥監(jiān)測的單獨(dú)區(qū)域，應(yīng)采用WHO所的整群隨機(jī)抽樣方法。對新登記涂陽病人進(jìn)行耐藥性抽樣調(diào)查，通常全省可隨機(jī)抽取30個縣為監(jiān)測點(diǎn)，以這一群體樣本量所得耐藥結(jié)果，代表本省的總體結(jié)果。

　　WHO全球耐藥監(jiān)測工作組擬定，一定期間每個監(jiān)測點(diǎn)耐藥檢查入選病例數(shù)累計(jì)約30名左右。如何確定應(yīng)受檢者的個體樣本含量、抽樣間距、入選病例的抽樣方法等，參見結(jié)核病藥物耐藥性監(jiān)測方針及其附表。

　　三、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要點(diǎn)

　　1.涂片：對監(jiān)測點(diǎn)上全部就診病人進(jìn)行痰涂片抗酸染色鏡檢，對于符合監(jiān)測條件的應(yīng)受檢涂陽病人，收取另外兩份痰標(biāo)本作菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。

　　2.培養(yǎng)：在省參比試驗(yàn)室處理之前，標(biāo)本保存于4℃冰箱中，要盡快再進(jìn)行檢查。標(biāo)本要再次抗污染和勻化。加入等量4%的氫氧化鈉，處理液經(jīng)中和后，以2000～3000 r/min離心20min，再將沉淀物接種到培養(yǎng)基上。與氫氧化鈉接觸的總時間應(yīng)在20min以內(nèi)。

　　已被濃縮的標(biāo)本應(yīng)做抗酸染色鏡檢。將沉淀物接種在兩試管的Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基上和一個加有丙酮酸鈉的雞蛋培養(yǎng)基上。后者最適宜于牛分支桿菌的生長。置于暖箱中37℃培養(yǎng)。接種48 h后作首次觀察，以后每周觀察1次，或至少在21、28、42和63h各觀察1次。對每一個分離出來的菌株都要進(jìn)行形態(tài)學(xué)和色素檢查，必須記錄菌落出現(xiàn)的日期。如果直至第63天仍無菌落生長或發(fā)生污染，此培養(yǎng)基即被丟棄。

　　3.菌種鑒定：要進(jìn)行對分支桿菌復(fù)合群的鑒定，可通過分離菌株對ρ-硝基-α-乙酰氨基-β-羥基苯丙酮或?qū)ο趸郊姿岬拿舾卸然驑?biāo)準(zhǔn)的DNA探針試驗(yàn)。結(jié)核分支桿菌可通過菌落形態(tài)、煙酸試驗(yàn)和硝酸還原試驗(yàn)來確定。如果確認(rèn)分離菌株煙酸試驗(yàn)和硝酸還原試驗(yàn)陰性，則進(jìn)一步試驗(yàn)以確認(rèn)是否存在牛分支桿菌。對其他分支桿菌菌種，在本調(diào)查中無須再進(jìn)行別的試驗(yàn)。

　　4.藥物敏感性試驗(yàn)：每一病人只用一株分離菌株作藥敏試驗(yàn)即可?，F(xiàn)在國際通用的藥敏試驗(yàn)方法是比例法，采用Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基。當(dāng)然也可用絕對濃度法。檢查實(shí)驗(yàn)菌株對H、R、鏈霉素和乙胺丁醇的耐藥性。耐藥性用在臨界藥物濃度時的生長菌落的百分?jǐn)?shù)來表示。用Loewenstein-Jensen培養(yǎng)基時的臨界藥物濃度：異煙肼：0.2μg/ml、利福平40μg/ml、鏈霉素4μg/ml、乙胺丁醇2μg/ml.結(jié)果的判定按常用耐藥性標(biāo)準(zhǔn)，即所有藥物均為1%.

　　5.耐藥標(biāo)準(zhǔn)：比例法：含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對照管不含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)，＞1%為耐藥。H、R、E、S四藥用同一標(biāo)準(zhǔn)。絕對濃度法：含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)≥20為耐藥。

　　四、耐藥監(jiān)測項(xiàng)

　　實(shí)施WHO耐藥性監(jiān)測項(xiàng)目實(shí)施分為2個步驟，首先在不同國家或地區(qū)按照標(biāo)準(zhǔn)方法抽樣和選例，以獲得有代表性的樣本。之后，在當(dāng)?shù)貐⒈葘?shí)驗(yàn)室用標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)方法，進(jìn)行結(jié)核分支桿菌的細(xì)菌學(xué)檢查，主要是藥物敏感性試驗(yàn)。每個國家或地區(qū)開展耐藥監(jiān)測項(xiàng)目之前，必須先由WHO耐藥監(jiān)測指導(dǎo)小組考察，認(rèn)為條件具備后，指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一抽樣。由相應(yīng)的跨國參比實(shí)驗(yàn)室對該國或地區(qū)的細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制。目前我國是以省為單位加入WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目。1995～1998年，河南、山東、浙江、廣東、遼寧、湖北等省先后加入了該項(xiàng)目。加入該項(xiàng)省，建立省耐藥監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)組與技術(shù)指導(dǎo)組，制訂實(shí)施方案。省參比實(shí)驗(yàn)室受WHO監(jiān)測指導(dǎo)小組直接領(lǐng)導(dǎo)，并接受對本參比實(shí)驗(yàn)室業(yè)務(wù)人員、監(jiān)測點(diǎn)的檢驗(yàn)人員進(jìn)行培訓(xùn)。全面工作鋪開前，通常先選擇2個縣進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，隨后各監(jiān)測縣同步開展工作。痰標(biāo)本的收集、運(yùn)送、保存等均須按WHO的指南進(jìn)行。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理各監(jiān)測縣的痰標(biāo)本直接送省結(jié)核病防治所參比室，作藥敏試驗(yàn)等細(xì)菌學(xué)檢查。WHO已經(jīng)根據(jù)Epi-info編制了一個簡單的軟件，供輸入和分析耐藥性調(diào)查的數(shù)據(jù)。軟件名稱是結(jié)核病耐藥性監(jiān)測，由WHO提供。

　　五、評價考核指標(biāo)

　　對新登記菌陽病人耐藥試驗(yàn)總病例數(shù)及不同類別耐藥試驗(yàn)者作總體與分類統(tǒng)計(jì)。以完成耐藥試驗(yàn)病人數(shù)為基數(shù)，計(jì)算各耐藥指標(biāo)所占百分率。

　　1.主要統(tǒng)計(jì)、評價指標(biāo)：S、H、R、E任一藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率；耐多藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率；其他抗結(jié)核藥不同組合的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率。

　　2.進(jìn)行耐藥率評價時，可進(jìn)一步對不同年齡、性別、地區(qū)病人進(jìn)行耐藥率考評分析。在實(shí)施直接面視下的短程化療管理下考評菌陽新病例抗結(jié)核化療實(shí)施性研究的效果等。

　　3.對本地區(qū)耐藥監(jiān)測作長期、定期考察，以評價耐藥流行率的動態(tài)發(fā)展趨勢。