臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第08期

1．一擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者，1周前開(kāi)始口服地高辛0.25mg，每日2次，尿量增加，浮腫減輕，心率仍維持在102次/分左右，測(cè)定血清中地高辛濃度為1.5ng/ml，治療應(yīng)為

A．改用地高辛維持量

B．停用地高辛

C．繼續(xù)使用原劑量地高辛

D．停用地高辛，改用西地蘭

E．加用心得安

【正確答案】A

【答案解析】

適應(yīng)證：

伴有房顫或心室率快的CHF是強(qiáng)心苷的最佳適應(yīng)證，能產(chǎn)生良好對(duì)癥治療。

對(duì)高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致的低排出量的CHF療效良好。

對(duì)貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素B1缺乏所致能量產(chǎn)生障礙的CHF療效差。

對(duì)肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動(dòng)期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差。

應(yīng)用洋地黃類(lèi)制劑的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥為：①洋地黃中毒；②洋地黃特異質(zhì)反應(yīng)。

相對(duì)禁忌癥為：

①二度以上房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心力衰竭時(shí)，除非發(fā)生急性肺水腫時(shí)可慎用。

②肥厚性梗阻型心肌病，洋地黃可導(dǎo)致左室流出道梗阻加重，若發(fā)生了快速的房性心律失常，特別是心房纖維性顫動(dòng)，或伴有心力衰竭時(shí)，即可謹(jǐn)慎投以洋地黃類(lèi)制劑。

③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。若安置人工起搏器后，心力衰竭仍持續(xù)存在，則可投用洋地黃類(lèi)制劑。

④預(yù)激綜合征并快速心房纖維性顫動(dòng)者，可促發(fā)心室顫動(dòng)甚或猝死。

洋地黃主要是通過(guò)抑制心肌上的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)的Na的濃度升高，而K+的濃度降低，使Na+與Ca2+的交換增加，細(xì)胞內(nèi)的Ca2+的濃度升高，心肌的收縮力增加。而低鉀成為洋地黃中毒的主要原因。

發(fā)生洋地黃中毒時(shí)，首先要做是停用洋地黃和補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低，可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。慢速型室性心律失常，可用阿托品。

2．有關(guān)肝性腦病，正確的治療是

A．病人狂躁不安時(shí)使用水合氯醛灌腸

B．肥皂水灌腸清除腸腔積血

C．靜脈使用甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)

D．低蛋白飲食

E．口服乳果糖

【正確答案】E

【答案解析】病人狂躁不安時(shí)使用異丙嗪等治療，水合氯醛對(duì)肝功能有損害，故肝性腦病的不能用。

A：病人狂躁不安時(shí)使用水合氯醛灌腸（應(yīng)該是使用異丙嗪等治療）；

B：肥皂水灌腸清除腸腔積血（應(yīng)該是使用弱酸性液體，而不是堿性肥皂水）；

C：靜脈使用甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)（靜脈使用甲硝唑抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)沒(méi)有效果，需要口服甲硝唑才能直接抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)）；

D：低蛋白飲食（應(yīng)該說(shuō)限制蛋白攝入，并保證足夠的熱量攝入）。

3．不支持慢性粒細(xì)胞白血病加速期的是

A．外周血中原始粒細(xì)胞≥5％

B．骨髓中原始粒細(xì)胞≥10％

C．外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20％

D．不明原因的血小板進(jìn)行性減少

E．不明原因的血小板進(jìn)行性增加

【正確答案】A

【答案解析】

1、慢性期

①臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀；

②血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，主要為中晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞，原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤0.05～0.10，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核細(xì)胞；

③骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤0.10；

④染色體：有Ph染色體；

⑤CFU-GM培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。

2、加速期

①血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%；

②外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%；

③不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加；

④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常；

⑤粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加而集落減少；

⑥骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生；

⑦不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和（或）關(guān)節(jié)、骨骼疼痛。

3、急變期

①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋＋幼淋巴細(xì)胞或原單＋幼單核細(xì)胞＞20%；

②夕陽(yáng)血中原粒＋早幼粒細(xì)胞＞30%；

③骨髓中原粒＋早幼粒細(xì)胞＞50%；

④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。

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