心力衰竭病理生理：

心肌舒縮功能發(fā)生障礙時，最根本問題是心排血量下降，引起血流動力學(xué)障礙，維持心臟功能的每一個代償機(jī)制的代償能力都是有限的，長期維持最終發(fā)生失代償，即可引起心衰。

（一）Frank-Starling機(jī)制

前負(fù)荷主要受靜脈回心血量和室壁順應(yīng)性的影響，它是影響和調(diào)節(jié)心臟功能的第一個重要因素。一般用左心室舒張末期壓作為前負(fù)荷的指標(biāo)。前負(fù)荷增加反映舒張末期容量增多，心室做功增加。在運(yùn)動或應(yīng)激時，心肌腎上腺素能神經(jīng)沖動增多，循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高，出現(xiàn)心動過速，心肌收縮力增強(qiáng)，曲線1向曲線2移位。心搏量和心排血量增加反映心室作功增加，但舒張末期壓力和容量則幾乎無變化（A點(diǎn)向B點(diǎn)移位）。運(yùn)動使肌肉血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力和主動脈阻抗。運(yùn)動時動脈壓僅輕度升高，心排血量卻明顯增加，由于Frank-Starling機(jī)制，劇烈運(yùn)動時心排血量可達(dá)到最高水平，左室舒張末期壓和容量僅輕度上升（B點(diǎn)移向C點(diǎn)）。

中度收縮性心衰時（曲線3），通過Frank-Starling機(jī)制的調(diào)節(jié)，心肌舒張末期纖維長度增長，心室舒張末期容量（心室前負(fù)荷）增加，靜息時心排出量和心室作功可維持在正常水平。肺毛細(xì)血管壓異常升高與左心室舒張壓升高有關(guān)，使心衰者在靜息時也發(fā)生呼吸困難（D點(diǎn)）。

心衰通常伴有去甲腎上腺素（NE）儲備減少，心肌β腎上腺素能受體密度下降，因此對心臟腎上腺素能神經(jīng)刺激的變力性反應(yīng)亦降低，結(jié)果腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)活動不能使心室功能曲線上升至正常水平，運(yùn)動時心肌收縮力不能相應(yīng)增強(qiáng)。運(yùn)動時旨在增加心室充盈的因素，可使衰竭心室的功能曲線更加低平，引起心室舒張末期容量和壓力顯著升高，肺毛細(xì)血管壓亦隨之升高，加重了呼吸困難，使心衰者的活動明顯受限。當(dāng)左心室功能曲線壓低（曲線4）至心排出量不能滿足靜息時周圍組織的需要或左心室舒張末期壓和肺毛細(xì)血管壓升高時即產(chǎn)生肺水腫（E點(diǎn)）。

（二）心肌肥厚

心肌肥厚是心臟負(fù)荷增加的主要代償機(jī)制之一。當(dāng)引起肥厚的初始刺激是壓力負(fù)荷過重時，其結(jié)果是引起收縮期室壁張力的急劇增加導(dǎo)致肌原纖維對稱性復(fù)制，單個心肌細(xì)胞增大和向心性肥厚。通常室壁增厚足以將收縮應(yīng)力維持在正常水平。當(dāng)初始刺激是心室容量負(fù)荷過重時，舒張期室壁張力增加導(dǎo)致肌節(jié)復(fù)制，心肌細(xì)胞伸長，心室擴(kuò)張。通過Laplace公式可引起收縮張力輕度增加，心室出現(xiàn)對稱性肥厚，收縮張力可恢復(fù)正常，此時心功能仍得以維持。隨著疾病的發(fā)展，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，進(jìn)而使心功能受損，心衰隨之發(fā)生。當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生局部壞死（如心肌梗死）可造成容量負(fù)荷過重，心肌細(xì)胞廣泛性壞死，如缺血性心肌病、心肌炎等有害物質(zhì)對心肌的損害，均可增加殘留細(xì)胞的負(fù)荷，并引起反應(yīng)性肥厚，進(jìn)而損害這些細(xì)胞的功能，后負(fù)荷的增加進(jìn)一步引起心室擴(kuò)大，從而引發(fā)心功能進(jìn)一步惡化。

（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制

心衰時，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感一腎上腺素能系統(tǒng)（SAS）活性增高，其興奮作用將加速心衰低排狀態(tài)時心肌細(xì)胞死亡，血管收縮增加后負(fù)荷，進(jìn)一步減少心排血量。后負(fù)荷增加心臟工作負(fù)荷也加速了心肌細(xì)胞的死亡。cAMP和1，4，5一三磷酸肌醇濃度（InSP3）增加促進(jìn)Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞，使心肌收縮性增強(qiáng)而代償性增加心排血量。然而，進(jìn)入胞漿Ca2+增多，舒張期泵出Ca2+系統(tǒng)負(fù)荷過重，使心肌舒張受損。SAS興奮增加心肌能量消耗，也加速衰竭心肌細(xì)胞的死亡。當(dāng)循環(huán)和心臟對長期低排狀態(tài)的最初適應(yīng)性反映持續(xù)存在時，將對心衰產(chǎn)生有害影響。

心衰時全身SAS激活，副交感神經(jīng)活性受抑制，導(dǎo)致心動過速、腎素釋放和全身外周血管收縮，結(jié)果可增強(qiáng)心肌收縮力使心排血量增加，以維持動脈壓和保證重要臟器的血流灌注，它是早期有效代償機(jī)制。周圍血管收縮使周圍血流再分配，靜息時心排血量正常的中度心衰者，在循環(huán)承擔(dān)額外負(fù)荷時（如運(yùn)動、發(fā)熱和貧血）發(fā)生的異常血管收縮和心排血量不能正常地增加以滿足周圍器官需要。心排血量的再分配使重要生命器官（如腦和心）氧供得以維持，而腎、骨骼肌灌注不足，最終導(dǎo)致終末器官的衰竭。

（四）心肌損害和心室重塑

心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑（remodeling）。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變（橫徑增加呈球狀）醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。在初始的心肌損傷（心臟負(fù)荷過重、心肌梗死、炎癥）以后，各種不同的繼發(fā)性介導(dǎo)因素直接或間接作用于心肌而促進(jìn)心室重塑。此時，循環(huán)水平和組織水平中去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AgⅡ）、醛固酮、內(nèi)皮素（ET）、血管加壓素和炎癥性細(xì)胞因子的濃度均有升高，這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活，不僅通過鈉潴留和收縮周圍血管增加后負(fù)荷，而且對心臟細(xì)胞有直接的毒性作用，并刺激心肌纖維化，進(jìn)一步改變衰竭心臟的結(jié)構(gòu)使心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，從而形成惡性循環(huán)，促使疾病進(jìn)展，最終導(dǎo)致心衰。