闌尾炎

一、急性闌尾炎

（一）闌尾的解剖與生理

1.闌尾解剖

（1）闌尾的體表投影在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）麥?zhǔn)宵c(diǎn)作用是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點(diǎn)。

（2）闌尾有6個(gè)方位：

①回腸前位（最常見(jiàn)）；

②盆位；

③盲腸后位（臨床癥狀最輕，易誤診，手術(shù)難度高）；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理

④盲腸下位；

⑤盲腸外側(cè)位，

⑥回腸后位

（3）闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈分支，無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死。

闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，最終匯入門靜脈，闌尾炎癥菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫及黃疸。

（4）支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)，傳入的脊髓神經(jīng)節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為臍周牽涉痛。

知識(shí)回顧：闌尾炎可引起臍周牽涉痛，膽道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。

2、闌尾生理

（1）30歲以后的闌尾淋巴濾泡開(kāi)始減少，失去作用，所以切除成人的闌尾，無(wú)損于機(jī)體的免疫功能。

（2）闌尾粘膜的深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾炎類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。一般闌尾不好發(fā)腫瘤。如果發(fā)生就是類癌（所以類癌好發(fā)于闌尾）。類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)是闌尾粘膜的深部有嗜銀細(xì)胞

（二）闌尾炎的病因和病理類型

1、闌尾管腔阻塞：最常見(jiàn)（最主要）的原因，約60%的病人是由于淋巴濾泡的增生引起阻塞（考點(diǎn)）。結(jié)石，糞食及大量淋巴內(nèi)泡增生都可以阻塞。

注：引起闌尾穿孔最常見(jiàn)的原因也是闌尾管腔阻塞。

2、細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞然后細(xì)菌才入侵，多為革蘭陰性桿菌及厭氧菌。

3、病理分型可分為4型：

①急性單純性闌尾炎

②急性化膿性闌尾炎

③壞疽性及穿孔性闌尾炎：最常見(jiàn)部位是闌尾根部和近端。

④闌尾周圍膿腫：闌尾炎穿孔以后，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫（右下腹包塊）。

（三）臨床表現(xiàn)闌尾炎沒(méi)有明顯誘因

1、癥狀一想到闌尾炎的癥狀，肯定就是腹痛

（1）腹痛：為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。但是剛開(kāi)始沒(méi)有轉(zhuǎn)移，開(kāi)始時(shí)腹痛出現(xiàn)在上腹或臍周（牽涉痛），數(shù)小時(shí)后才轉(zhuǎn)移并固定在右下腹。70%－80%有這種轉(zhuǎn)移性腹痛，并不是所有的都有。

①特殊疼痛部位：盲腸后位——右側(cè)腰部，盆腔位——恥骨上區(qū)，高位——右上腹。

②疼痛的性質(zhì)：

急性單純性闌尾炎——輕度隱痛

急性化膿性闌尾炎——陣發(fā)性脹痛和劇痛

急性壞疽性闌尾炎——持續(xù)性劇烈腹痛

闌尾穿孔：穿孔后，壓力驟減，腹痛暫時(shí)減輕，出現(xiàn)腹膜炎后，又加劇

（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘程度較輕。

（3）全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)可有全身感染中毒癥狀。

腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。

2、體征

（1）右下腹壓痛，是急性闌尾炎的最重要和常見(jiàn)的體征。

（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，那就提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。

（3）右下腹飽滿包塊：如果在闌尾炎患者的右下腹摸到一包塊，就提示為闌尾周圍膿腫。

（4）可作為輔助檢查的其他體征：

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者為陽(yáng)性；可以間接證實(shí)闌尾炎的存在。

②腰大肌試驗(yàn)（psosa征）：陽(yáng)性提示闌尾位置偏后：位于腰大肌前方。（伸右大腿）

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）：陽(yáng)性提示闌尾位置較低：靠近閉孔內(nèi)肌。（屈右大腿）

④直腸指診（闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔，直腸右前壁有觸痛，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動(dòng)感）。

（四）診斷與鑒別診斷

診斷性腹膜穿刺檢查和B超檢查對(duì)診斷有一定幫助。

急性闌尾炎的診斷一般不難，主要是看鑒別診斷

（1）胃，十二指腸潰瘍并穿孔：胸腹部X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，有潰瘍病史，發(fā)病突然，腹痛劇烈。

（2）與其他病的鑒別。

典型的胃潰瘍的癥狀特點(diǎn)進(jìn)餐后上腹痛，至下一餐前緩解。

典型的胃食管返流的癥狀反酸，伴胸骨后燒灼樣痛。

典型的十二指腸潰瘍的癥狀空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后可緩解。

典型的食道癌癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。

（五）闌尾炎的并發(fā)癥

1、闌尾周圍膿腫最常見(jiàn)，表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀。應(yīng)該及時(shí)引流，否則會(huì)形成內(nèi)漏和外漏。

2、內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。

3、門靜脈炎：出現(xiàn)了肝大，黃疸、高熱等

（六）治療

1、手術(shù)治療：確診后就要早期實(shí)行手術(shù)治療

（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合

（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿液，清除膿液后關(guān)腹。切口一期縫合。

（3）穿孔性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿液，要清除膿液和清洗腹腔。

（4）闌尾周圍膿腫：一經(jīng)診斷應(yīng)穿刺抽膿，必要時(shí)切開(kāi)引流抗生素中藥等先保守治療3個(gè)月后擇期手術(shù)。

如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩(wěn)定，不要強(qiáng)制做闌尾切除手術(shù)。易用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收。

如闌尾顯露方便應(yīng)切除闌尾。

如闌尾根部壞蛆穿孔，可縫合或者關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。術(shù)后積極治療，合理使用抗生素。

2、術(shù)后并發(fā)癥

（1）切口感染：最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，多見(jiàn)于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)為闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)紅腫熱痛。

（2）腹膜炎、腹腔膿腫（主要是盆腔膿腫，用直腸指診明確診斷）：可以闌尾及其周圍炎癥的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，或由于公離粘連后滲血并發(fā)感染。

注意：闌尾炎里急后重，腹脹，腹痛等表明合并了盆腔膿腫，首選直腸指診

（3）出血

（4）糞瘺

（5）闌尾殘株炎

（6）粘連性腸梗阻

（七）特殊類型闌尾炎

（特殊類型闌尾炎在癥狀不明顯，不特意，容易延誤，只要題目中出現(xiàn)“……明顯”就是錯(cuò)的）

1、嬰幼兒急性闌尾炎

（1）特點(diǎn)：病情發(fā)展較快且較重，早期即可出現(xiàn)高熱、嘔吐等；右下腹體征不明顯，不典型；穿孔率、并發(fā)癥及死亡率均較高。兒童急性闌尾炎穿孔容易形成彌漫性腹膜炎。穿孔率高達(dá)80%，并發(fā)癥和死亡率也較高。

（2）處理原則：早期手術(shù)配合輸液，糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素。

2、老年人急性闌尾炎

（1）特點(diǎn)：癥狀隱匿，體征不典型，易延誤治療；穿孔和并發(fā)癥發(fā)生率高；常伴其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，病情復(fù)雜嚴(yán)重。

（2）處理原則：及時(shí)手術(shù)，同時(shí)注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。

嬰幼兒和老年人的闌尾炎癥狀全部不典型，這個(gè)一定要記住。

3、妊娠期急性闌尾炎

（1）特點(diǎn)：盲腸闌尾被子宮推擠至右上腹，壓痛部位偏上；腹肌被拉伸，所以壓痛、反跳痛及肌緊張不明顯；腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散；易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。

（2）處理原則：以闌尾切除為主，妊娠后感染難以控制，應(yīng)早期手術(shù)；手術(shù)切口須偏高，動(dòng)作要輕，減少對(duì)子宮的刺激，盡量不用腹腔引流；臨產(chǎn)期病變較重者，可行剖宮產(chǎn)，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。

二、慢性闌尾炎

1、主要的本征：是右下腹如麥?zhǔn)宵c(diǎn)，Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)的局限性深壓痛。壓痛經(jīng)常出現(xiàn)，位置固定。

2、診斷：72小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留即可診斷為慢性闌尾炎。（1）有急性性闌尾炎發(fā)作史；（2）右下腹痛反復(fù)發(fā)作；（3）劇烈運(yùn)動(dòng)或飲食不當(dāng)可誘發(fā)；（4）局限固定的壓痛點(diǎn)；（5）72小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留

手術(shù)治療：一經(jīng)確診應(yīng)手術(shù)切除闌尾，并進(jìn)行病理檢查確定此判斷。慢性闌尾炎粘聯(lián)較嚴(yán)重，手術(shù)是要注意。

補(bǔ)充：

急性和慢性闌尾炎的區(qū)別：急性的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛；慢性的特點(diǎn)是局限固定的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。