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骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷治療原則-外科主治醫(yī)師

骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷治療原則是外科主治醫(yī)師考試需要了解的知識點,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)資料,便于各位同學(xué)復(fù)習(xí)備考!

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性感染性疾病。95%繼發(fā)于肺結(jié)核,80%以上發(fā)生在30歲以下的青少年病人,好發(fā)于脊柱、髖、膝、肘等關(guān)節(jié)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核如未早期診斷和早期治療,常導(dǎo)致脊柱和肢體畸形、關(guān)節(jié)功能障礙或殘廢。

【病理】

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核根據(jù)組織病理學(xué)變化可分為三期:即滲出期、增生期和干酪樣變性期。病理演變結(jié)果病灶可逐漸修復(fù),由纖維化、鈣化或骨化,趨向靜止或愈合。另一種結(jié)果是病灶發(fā)展擴大,形成寒性膿腫,破壞加重。按其臨床過程可分為單純骨結(jié)核、純滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核三種類型。

結(jié)核菌經(jīng)血運侵入骨或滑膜組織形成病灶,稱為單純性骨結(jié)核或滑膜結(jié)核。此時關(guān)節(jié)軟骨尚完整,治愈后關(guān)節(jié)功能多可保全。

骨結(jié)核繼續(xù)發(fā)展,侵入關(guān)節(jié)或滑膜結(jié)核穿透軟骨,侵入骨組織,則演變成全關(guān)節(jié)結(jié)核醫(yī)學(xué)、教育網(wǎng)搜集整理。最終使關(guān)節(jié)軟骨面完全游離,浮游于膿液或肉芽中,則治愈結(jié)核后關(guān)節(jié)功能將大部分喪失,致患肢殘廢。

病灶所產(chǎn)生的膿液可沿筋膜間隙流向遠處,大部分則局限在病灶周圍。膿腫破潰后形成竇道,流出稀薄膿液、干酪樣物或死骨。

【診斷】

1.仔細詢問病史:本病為慢性病,早期癥狀少而輕,本病多見于兒童和青少年。當(dāng)幼兒患者熟睡后,肌肉由保護性痙;狀態(tài)變?yōu)樗沙冢鹛弁?,因而產(chǎn)生“夜啼”現(xiàn)象。應(yīng)了解病人現(xiàn)在病和既往健康史、結(jié)核病接觸史。

2.癥狀和體征:

(1)全身癥狀:兒童患者全身反應(yīng)較明顯,常有午后低熱(38℃左右)、食欲不振、盜汗、消瘦等反應(yīng)。成人患者若無其他活動性結(jié)核,全身反應(yīng)一般輕微。

(2)疼痛:因起病緩慢,多逐漸感到關(guān)節(jié)部位疼痛,髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人因刺激閉孔神經(jīng)而表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。

(3)關(guān)節(jié)腫脹畸形:四肢關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹多見于關(guān)節(jié)周圍。由于寒性膿腫聚集及關(guān)節(jié)軟骨破壞,病癥早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)梭形膨大、積液,晚期表現(xiàn)為脫位畸形及關(guān)節(jié)強直。

(4)寒性膿腫及竇道:局部皮膚一般無紅、腫、熱等急性炎癥表現(xiàn),當(dāng)膿腫潰破時,流出干酪樣灰白稀薄膿液,形成經(jīng)久不愈的竇道。

3.X線檢查:單純骨結(jié)核表現(xiàn)為壞死型和溶骨型。X線檢查對滑膜結(jié)核幫助不大。全關(guān)節(jié)結(jié)核早期為關(guān)節(jié)間隙增寬,晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。

4.血細胞沉降率(血沉):當(dāng)病灶活動時,血細胞沉降率增快。當(dāng)病灶靜止或愈合時,血細胞沉降率下降。

5.結(jié)核菌素試驗:不常用。對5歲以下未接種過卡介苗的兒童可試用,陰性可排除結(jié)核感染。

6.豚鼠接種試驗:方法繁雜,很少用。

7.結(jié)核菌培養(yǎng):時間長,很少用。

8.細胞學(xué)穿刺活組織檢查:對部分單純性滑膜結(jié)核可行細胞學(xué)穿刺明確診斷。仍有可疑者,可待病理診斷決定。

9.鑒別診斷:

(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:本病常累及手足小關(guān)節(jié),無寒性膿腫或竇道,血清類風(fēng)濕因子常呈陽性。

(2)化膿性關(guān)節(jié)炎:急性期全身癥狀很嚴重,關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)較易診斷。

【治療】

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療原則是:①早期治療,最大限度地保留骨關(guān)節(jié)功能,預(yù)防畸形,減少殘廢。②全身治療和局部治療相結(jié)合。⑨必要時采用手術(shù)療法。

1.全身治療:包括休息、營養(yǎng)和抗結(jié)核藥物的應(yīng)用等,病變活動期必須絕對臥床休息,營養(yǎng)以高蛋白、高維生素為主??菇Y(jié)核藥物首選異煙肼、利福平和鏈霉素,聯(lián)合用藥采用大劑量頓服的沖擊療法,系統(tǒng)用藥6個月以上。有混合感染時,可選用敏感的抗生素。

2.局部治療:可選用牽引、小夾板或石膏將肢體固定于功能位。鏈霉素、異煙肼和利福平可用于局部治療,將上述藥物注入病變的關(guān)節(jié)腔內(nèi)或竇道內(nèi),形成局部高濃度殺滅結(jié)核桿菌。

3.手術(shù)治療:骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)可縮短療程,提高療效。適應(yīng)證是:①有明顯的死骨,較大的膿腫或經(jīng)久不愈的竇道。②脊柱結(jié)核合并截癱。③單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無效的。④早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為了搶救關(guān)節(jié)功能。禁忌證是:①合并其他臟器活動性結(jié)核或嚴重疾病。②全身中毒癥狀嚴重,伴有貧血、不能耐受手術(shù)者。③年齡過大或過小,體弱不能耐受手術(shù)者。

【療效標準及預(yù)后】

診斷明確后系統(tǒng)治療,可完全愈合。如治療不規(guī)范,可致結(jié)核病灶在體內(nèi)播散,并導(dǎo)致功能障礙。

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