腸外營(yíng)養(yǎng)是外科主治醫(yī)師考試須了解的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)內(nèi)容與考生分享，希望給予大家?guī)椭?

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證。

【腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證】

腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙：

①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%～80%；

②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；

③放射性腸炎，

④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。

3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。

4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。

5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證

1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。

2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。

4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失≥10%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7～10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。

5.重要臟器功能不全：

①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1～2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-1）。

②腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭（表4-2-2）、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-3）醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。

③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg／kg.d），對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。

④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4～6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。

【腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證】

1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。

2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。

3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。

4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

【腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】

選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。

1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

適應(yīng)證：

①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；

②中心靜脈置管禁忌或不可行者；

③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。

2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。

（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。

優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液（Catherter-Port）。

【腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)】

1.不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：

①多瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營(yíng)養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營(yíng)養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行（詳見第五章）。

③隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯／聚丙烯聚合物）已用于腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。

2.腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分

根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制定營(yíng)養(yǎng)制劑組成。

3.腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊基質(zhì)

現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：

①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等；

②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。

表4-2-1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量

病人條件能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)g/（kg.d）NPC：N

正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20～250.6～1.0150：1

中度應(yīng)激25～301.0～1.5120：1

高代謝應(yīng)激30～351.5～2.090～120：1

燒傷35～402.0～2.590～120：1

NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值

慢性肝病、肝移植腸外營(yíng)養(yǎng)支持

非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d）

代償性肝硬化25～350.6～1.2

失代償性肝硬化25～351.0

肝性腦病25～350.5～1.0（增加支鏈氨基酸比例）

肝移植術(shù)后25～351.0～1.5

注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng)：能量由葡萄糖【2g/（kg.d）】及中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑【1g/（kg.d】提供，脂肪占35～50%熱卡；氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。

急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營(yíng)養(yǎng)支持

非蛋白質(zhì)能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d）

20～300.8～1.21.2～1.5（每日透析者）

注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng)：能量由葡萄糖【3～5g/（kg.d）】及脂肪乳劑【0.8～1.0g/（kg.d）】提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時(shí)則成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯。

表4-2-4總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

能量20～30Kcal/（kg.d）【每1Kcal/（kg.d）給水量1～1.5ml】

葡萄糖2～4g/（kg.d）脂肪1～1.5g/（kg.d）

氮量0.1～0.25g/（kg.d）氨基酸0.6～1.5g/（kg.d）

電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量）鈉80～100mmol鉀60～150mmol氯80～100mmol鈣5～10mmol鎂8～12mmol磷10～30mmol

脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg

水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30～60ug

鉬19ug錳0.2～0.3mg鉻10～20ug鐵1.2mg