【提問】為何出現(xiàn)自身免疫性肝炎,還要用皮質(zhì)激素,而且是首先考慮?

【回答】答復(fù)：自身免疫性肝炎 AIH

自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,遺傳易感性被認(rèn)為是主要因素。

在肝細(xì)胞表面表達(dá)的肝特異性膜蛋白ASGP-R（去唾液酸蛋白受體）和微粒體細(xì)胞色素P4502D6被認(rèn)為目前較為明確的激發(fā)AIH的抗原。激活的CD4+T細(xì)胞通過直接接觸和釋放細(xì)胞因子刺激引起B(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生抗體，啟動免疫損傷反應(yīng)。同時細(xì)胞因子激活CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)ADCC效應(yīng)殺傷肝細(xì)胞，激活TNF或Fas系統(tǒng)介導(dǎo)肝細(xì)胞死亡。

在治療主要用免疫抑制劑，常用的是糖皮質(zhì)激素，可單用也可與硫唑嘌呤合用。

其作機(jī)制：防止或抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)，延遲性的過敏反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展。

【追問】自身免疫性肝炎 AIH,還有別名嗎?還是不太明白.謝謝

【回答】答復(fù):

ＡＩＨ是肝臟的慢性活動性炎癥病變，病因未明。各年齡和種族均可患病。女男比例為３．６∶１。特點(diǎn)為高γ球蛋白血癥、自身抗體陽性、肝臟組織學(xué)檢查有界面肝炎和匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤。

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發(fā)病機(jī)理及病理

1．發(fā)病機(jī)理 關(guān)于AIH發(fā)病機(jī)理不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)：①AIH組織損傷與免疫功能異常有關(guān)。認(rèn)為有三種方式參與肝細(xì)胞損傷。即T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用、ADCC效應(yīng)及特發(fā)性細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用。多數(shù)人認(rèn)為ADCC效應(yīng)為主，對于ADCC在肝細(xì)胞損傷中的真正作用有待進(jìn)一步研究。②AIH與遺傳易感性相關(guān)。常有家族聚集性。③AIH與HCV感染有關(guān)。國外在抗- LKM1（肝／腎微粒體１型抗體 ），陽性患者中發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性率達(dá)50．80％；在HCV標(biāo)志物陽性人群中抗-LKM1陽性占0，5％。用重組免疫試驗(yàn)測抗—HCV，發(fā)現(xiàn)抗- LKM1：陽性中50％抗-HCV陽性；而I型AIH中極少有抗-HCV陽性。因此，認(rèn)為HCV感染與Ⅱ型AIH有關(guān)。

最近發(fā)現(xiàn)肝竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞的損害可加重AIH肝細(xì)胞損傷，兩者關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

2．病理①急性病理改變：表現(xiàn)為脂肪變性和氣球樣變性；少數(shù)呈現(xiàn)彌漫性肝細(xì)胞腫脹，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，腫脹的肝細(xì)胞之間有明顯的毛細(xì)膽管淤膽，嚴(yán)重者出現(xiàn)全小葉或多小葉的壞死，網(wǎng)織支架不塌陷。②慢性病理改變：表現(xiàn)為肝細(xì)胞碎屑樣壞死，肝細(xì)胞小腺泡樣轉(zhuǎn)化(Microacinartransfommtion)和廣泛肝細(xì)胞水腫，有較多炎性細(xì)胞浸潤，以CD8陽性細(xì)胞為主，相當(dāng)多淋巴細(xì)胞表達(dá)CD2和白細(xì)胞介素-2受體等活化標(biāo)志。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn) ：

臨床上AIH以兩種發(fā)病形式：一種為急性起病，與急性肝炎相似；也有急性重型肝炎表現(xiàn)，進(jìn)展快，病情重，出現(xiàn)肝衰竭，病死率高。另一種為慢性發(fā)病，表現(xiàn)慢性肝炎癥狀，遷延不愈，膽汁淤滯，伴有發(fā)熱、皮疹，常有慢性關(guān)節(jié)炎、慢性甲狀腺炎和干燥綜合征等并發(fā)癥。AIH癥狀差異大，可突然起病伴持續(xù)性膽汁淤積、結(jié)腸炎、肝性腦病、腹水和廣泛小葉壞死者病死率高；起病隱匿無黃疸或在早期逐漸靜止者預(yù)后較好；未經(jīng)治療的男性AIH較未經(jīng)治療的女性差。主要死亡原因是肝臟衰竭、上消化道出血和感染。

血清學(xué)檢查

(1)肝功：持續(xù)性或反復(fù)性ALT增高。

(2)巨球蛋白血癥：lgG水平高(18.53g／L)，C反應(yīng)蛋白陽性。

(3)自身抗體：ANA(抗核抗體)、SMA（平滑肌抗體）多為陽性，個別型AIH有抗-LKM1或抗-SLA或抗-ASGR-P（無唾液酸糖蛋白受體抗體）及抗—GOR陽性。LE（狼瘡細(xì)胞 ）細(xì)胞陽性。

（4）血沉快，常大于30mm／h。

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治療

糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療有效。Soloway等報告選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)：①病程至少10周以上。②血清ALT l0倍于正常值或5倍于正常值，橋狀壞死、伴有或不伴肝硬化。但由于免疫抑制劑的副作用，目前認(rèn)為若癥狀輕，肝組織學(xué)為慢性持續(xù)性或輕度慢性活動改變，ALT不超過正常值3倍，應(yīng)不用免疫抑制劑。若ALT增高，肝組織學(xué)進(jìn)行性加重，可考慮加免疫抑制劑。若ALT大于正常值3倍，持續(xù)3--6個月，肝組織學(xué)示中到重度改變，有明顯橋狀和多小葉壞死等，應(yīng)加用免疫抑制劑治療。通常強(qiáng)的松初劑量30mg／d(分3次服用)，經(jīng)2-4周治療好轉(zhuǎn)后，每周減少5mg，至維持量10-15mg／d，至少需服6～12個月，必需時可延至2年以上。另一方案為強(qiáng)的松30mg／d治療一周，第二周改為20mg／d，第三周改為15mg／d，加硫唑嘌吟75--100mg／d治療，療程同上。不要單用硫唑嘌嶺。經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查和肝組織病理改變可得到緩解。長期服用可使遠(yuǎn)期預(yù)后顯著改觀。治療組10年生存率70％~-80％，未治療組僅為20％一25％。若經(jīng)3個月上述治療，癥狀無改善，甚至惡化——發(fā)生肝性腦病、出血，出現(xiàn)腹水或原有腹水增加，血生化惡化，則停止治療，改強(qiáng)的松60mg／d大劑量持續(xù)治療2個月，若仍無改善，則不必再持續(xù)治療，為治療無效。約50％患者停藥后6個月多復(fù)發(fā)，多數(shù)再用藥后仍有效，但復(fù)發(fā)率亦顯著增高，治療期間復(fù)查肝功和血象，注意副作用，及時終止治療。

兒童開始治療方案為：潑尼松２ ｍｇ／ｋｇ／ｄ最大量為６０ ｍｇ／ｄ，共２周，單用或與硫唑嘌呤（１～２ ｍｇ／ｋｇ／ｄ）聯(lián)合應(yīng)用；維持治療方案為：潑尼松在６～８周內(nèi)逐漸減至０．１～０．２ ｍｇ／ｋｇ／ｄ或５ ｍｇ／ｄ，硫唑嘌呤劑量不變

【追問】本題選C,收藏此題

【回答】答復(fù)：你好！ 感謝對網(wǎng)校的支持！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）