【中西醫(yī)外科學(xué)】

急性持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇伴休克，最大可能是（）

A.輸尿管結(jié)石、腎絞痛

B.單純性機(jī)械性腸梗阻

C.急性闌尾炎

D.絞窄性腸梗阻

E.腸扭轉(zhuǎn)牽拉腸系膜

學(xué)員提問：為什么？

答案與解析：本題答案為D.

絞窄性腸梗阻特點(diǎn)：

（1）發(fā)病急驟，腹痛劇烈，起始即為持續(xù)性或由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻。

（2）進(jìn)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。

（3）有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應(yīng)（體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。）

（4）腹脹不對(duì)稱，局部有隆起或觸及有壓通的腫塊（孤立脹大腸袢）

（5）血性的嘔吐物、胃腸減壓抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。

（6）積極非手術(shù)治療無效。

（7）腹部X線片示孤立、突出脹大的腸袢，不隨時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

胃腸道炎癥引起的功能紊亂、腹腔內(nèi)粘連、腹腔內(nèi)脂肪的支撐作用缺失和蟯蟲都可能引起腸扭轉(zhuǎn)，從而發(fā)生絞痛。因此本題答案選C.

【方劑學(xué)】

患者掌某，煩躁口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治宜選用（）

A.導(dǎo)赤散

B.涼膈散

C.黃連解毒湯

D.龍膽瀉肝湯

E.普濟(jì)消毒飲

本題答案為B.

學(xué)員提問：為什么選B？

答案及解析：涼膈散：屬清熱解毒之類的方劑，其由川大黃、梔子、薄荷等7味藥組成，具有泄火通便，清上泄下的功效。主治表現(xiàn)為胸膈煩熱、口舌生瘡、便秘溲赤等癥候及咽喉炎、急性扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎等證屬上中二焦邪熱熾盛證。

根據(jù)此題題干患者煩躁口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等邪熱熾盛證，答案是B.

所以本題選擇B項(xiàng)。

【中藥學(xué)】

患者，女，30歲。見面色萎黃，唇甲色淡，又出現(xiàn)燥咳痰少，咽喉干燥，痰中帶血，心煩不得眠。宜選藥物是（）

A.當(dāng)歸

B.熟地黃

C.何首烏

D.白芍

E.阿膠

學(xué)員提問：為什么選E不選D？

答案及解析：本題答案為E.

阿膠

【功效】補(bǔ)血，滋陰，潤肺，止血。

【應(yīng)用】1.血虛證。本品為血肉有情之品，甘平質(zhì)潤，為補(bǔ)血要藥，多用治血虛諸證。而尤以治療出血而致血虛為佳?？蓡斡帽酒芳葱АＲ喑Ｅ涫斓?、當(dāng)歸、芍藥等同用，如阿膠四物湯（《雜病源流犀燭》）；若與桂枝、甘草、人參等同用，可治氣虛血少之心動(dòng)悸、脈結(jié)代，如炙甘草湯（《傷寒論》）。

2.出血證。本品味甘質(zhì)粘，為止血要藥?？蓡挝冻袋S為末服，治療妊娠尿血（《圣惠方》）；治陰虛血熱吐衄，常配伍蒲黃、生地黃等藥，如（《千金翼方》）；治肺破嗽血，配人參、天冬、白及等藥，如阿膠散（《仁齋直指方》）；也可與熟地、當(dāng)歸、芍藥等同用，治血虛血寒婦人崩漏下血等，如膠艾湯（《金匱要略》）；若配白術(shù)、灶心土、附子等同用，可治脾氣虛寒便血或吐血等證，如黃土湯（《金匱要略》）。

3.肺陰虛燥咳。本品滋陰潤肺，常配馬兜鈴、牛蒡子、杏仁等同用治療肺熱陰虛，燥咳痰少，咽喉干燥，痰中帶血，如補(bǔ)肺阿膠湯（《小兒藥證直訣》）；也可與桑葉、杏仁、麥冬等同用，治療燥邪傷肺，干咳無痰，心煩口渴，鼻燥咽干等，如清燥救肺湯（《醫(yī)門法律》）。

4.熱病傷陰之心煩失眠及陰虛風(fēng)動(dòng)，手足瘈疭等。本品養(yǎng)陰以滋腎水，常與黃連、白芍等同用，治療熱病傷陰，腎水虧而心火亢，心煩不得眠，如黃連阿膠湯（《傷寒論》）；也可與龜甲、雞子黃等養(yǎng)液息風(fēng)藥同用，用治溫?zé)岵『笃?，真陰欲竭，陰虛風(fēng)動(dòng)，手足瘈疭，如大、小定風(fēng)珠（《溫病條辨》）。

白芍并無潤肺的作用。

因此，此題答案E.

【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

血涂片中發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示（）

A.慢性白血病

B.類白血病反應(yīng)

C.急性白血病

D.再生障礙性貧血

E.原發(fā)性血小板減少性紫癜

學(xué)員提問：選D為什么不對(duì)呢？

答案及解析：本題答案為C.

再障血象以全血細(xì)胞減少為主要特征，貧血多為正常細(xì)胞性；各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多，無原始細(xì)胞出現(xiàn)；血小板不僅數(shù)量減少，而且體積小和顆粒減少，功能減低。故D是不對(duì)的。

【傳染病學(xué)】

關(guān)于傷寒下列哪種說法不正確（）

A.血培養(yǎng)陽性即可確診

B.肥達(dá)反應(yīng)有輔助診斷意義

C.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類有助于診斷

D.“Vi”抗體的檢測(cè)常用于慢性帶菌者的調(diào)查

E.糞便培養(yǎng)陽性即可確診

學(xué)員提問：感覺都是正確的，E為什么不對(duì)？

答案及解析：本題答案為E.

糞培養(yǎng)在第3～5周時(shí)陽性率較高，但在判斷結(jié)果時(shí)，要注意排除慢性膽道帶菌者。因此E.糞便培養(yǎng)陽性即可確診，這描述是不正確的

傷寒診斷

1.流行病學(xué)資料注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，流行季節(jié)，患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史，預(yù)防接種史、與傷寒病人密切接觸史。

2.臨床特征①持續(xù)高熱發(fā)熱原因未明，尤以緩起、呈梯形上升并持續(xù)1～2周以上者，首先應(yīng)疑及傷寒的可能。②相對(duì)緩脈成人傷寒多見。重脈雖不常見（約5%），但其存在有利于診斷，③特殊中毒癥狀出現(xiàn)傷寒面容、重聽、譫妄等。④脾臟腫大自第一周末即出現(xiàn)。也可有肝腫大。⑤玫瑰疹。⑥顯著消化道癥狀。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）常規(guī)化驗(yàn)①血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低或正常；中性粒細(xì)胞可減少；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，其消長情況可作為判斷病情與療效指征之一。②尿液檢查常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。③糞便檢查在腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽性。少數(shù)病人當(dāng)病變侵及結(jié)腸時(shí)可粘液便甚至膿血便。

（2）細(xì)菌學(xué)檢查①血培養(yǎng)發(fā)病第1周采血陽性率可達(dá)80%以上，以后陽性率下降。對(duì)已用氯霉素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)，以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。②骨髓培養(yǎng)全病程均可獲較高的陽性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響。③糞培養(yǎng)在第3～5周時(shí)陽性率較高，但在判斷結(jié)果時(shí)，要注意排除慢性膽道帶菌者。

（3）血清學(xué)檢查

傷寒血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)。Widalreaction）所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測(cè)定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。分析肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①正常人血清中可能有低效價(jià)凝集抗體存在，故通常“O”的效價(jià)在1：80以上，“H”效價(jià)在1：160以上，才有診斷價(jià)值。

②必須多次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價(jià)逐次遞增，則其診斷意義更大。

③接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時(shí)，可出現(xiàn)回憶反應(yīng)，僅有“H”抗體效價(jià)增高，而“O”抗體效價(jià)不高。

④傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ），體內(nèi)產(chǎn)生相同的“O”抗體。因此，“O”抗體效價(jià)增高，只能推斷為傷寒類疾病，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各有相同，所產(chǎn)生的“H”抗體也各異，故診斷時(shí)需依鞭毛抗體凝集效價(jià)而定。

⑤有少數(shù)傷寒患者肥達(dá)反應(yīng)始終呈陽性，其原因可能有：A、感染輕，特異性抗體形成少；B、早期應(yīng)用有效抗菌藥物或同時(shí)接受皮質(zhì)激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；C、患者過于衰弱，免疫反應(yīng)低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能形成特異性抗體。因此，若患者肥達(dá)反應(yīng)陰性，不能據(jù)此排除傷寒。

（4）其他免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)乳膠凝集試驗(yàn)或SPA凝集試驗(yàn)，檢測(cè)尿中傷寒抗原或血中IgM特異性抗體，作為傷寒早期的診斷，近年正逐漸為臨床采用。

故答案E的表述不正確。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師：《答疑周刊》2013年第18期（word版下載）