雙胎妊娠，在民間常以之為喜事，因?yàn)橐淮稳焉铮�得到兩個(gè)孩子，雙胞胎共同成長(zhǎng)，互為伙伴，尤其單卵雙胎，外貌及其相似，引人注目，世界各地也常有雙胞胎聚會(huì)慶�；顒�(dòng)。但是，在醫(yī)學(xué)上，雙胎及多胎為一種高危妊娠，易出現(xiàn)早產(chǎn)，妊高癥，胎兒發(fā)育遲滯，雙胎輸血綜合征，產(chǎn)后出血等。其中，妊娠中晚期雙胎之一胎死宮內(nèi)，更是進(jìn)退維谷的棘手情況。

　　患者 女 34歲

　　主述：停經(jīng)32周，B超發(fā)現(xiàn)雙胎之一胎心消失一天。

　　現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)XXX.停經(jīng)30余天測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)8周B超發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，停經(jīng)4月余自覺胎動(dòng)，活躍至今。定期產(chǎn)前檢查。今晨常規(guī)孕檢，只聽到一側(cè)胎心，B超檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)胎兒無(wú)心跳，。無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血流液。近期無(wú)頭暈，無(wú)心悸，無(wú)發(fā)熱，無(wú)齒齦及其他部位出血，食睡二便正常。

　　孕產(chǎn)史：孕2產(chǎn)0，人工流產(chǎn)一次。

　　既往史：否認(rèn)內(nèi)科及傳染病史，除此次手術(shù)外無(wú)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)精神，神經(jīng)病史，否認(rèn)藥敏史。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，患者外祖母有分娩雙胎史。

　　查體：T：36.8度，P：70次/分，R：22次/分，BP：125/75mmhg，神清，全身皮膚黏膜無(wú)瘀斑，無(wú)出血點(diǎn)。無(wú)貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，口唇無(wú)發(fā)紺。咽不赤，扁桃體不大，甲狀腺不大。心律齊，肺部無(wú)干濕羅音。腹膨隆，無(wú)壓痛。脊柱四肢正常，病例反射未引出。

　　產(chǎn)科查體：宮高35cm，腹圍108cm，雙胎均先露頭，未銜接，先露較低者存活，胎心140次/分，規(guī)律，骨盆外測(cè)量正常。

　　化驗(yàn)檢查：血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝腎功均正常。

　　B超：雙胎，雙頭位，之一雙頂徑75mm，頭圍，274mm，股骨長(zhǎng)58mm，羊水指數(shù)180mm.

　　胎心監(jiān)護(hù)：NST有反應(yīng)型，評(píng)10分。

　　初步診斷：第一胎，孕2產(chǎn)0，妊娠32周

　　雙胎妊娠

　　雙頭位

　　雙胎之一胎死宮內(nèi)

　　分析處理：初產(chǎn)婦，34歲。妊娠晚期，32周，胎兒符合孕周。雙胎妊娠，孕檢發(fā)現(xiàn)一胎宮內(nèi)死亡。追問(wèn)病史，孕婦回憶近3－4天一側(cè)胎兒胎動(dòng)不明顯。存活胎兒胎心及胎動(dòng)良好，估計(jì)體重1700－1800g，目前無(wú)產(chǎn)兆。如立即終止妊娠，存活胎兒尚不成熟，易發(fā)生早產(chǎn)兒并發(fā)癥，如心，腦，肺，視網(wǎng)膜等重要臟器并發(fā)癥，保溫困難，喂養(yǎng)困難等。如促肺同時(shí)期待療法，增加孕周，則有存活胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)可能，母體發(fā)生凝血障礙，免疫反應(yīng)及肝腎損傷可能，但發(fā)生率不高，而且密切監(jiān)護(hù)母體及存活胎兒，早期能發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)婦及家屬對(duì)此胎非常期待，交代病情，傾向期待療法，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重，但同意期待。

　　治療情況：入院后給予地塞米松促肺成熟治療兩次，5mg，BID，相隔一周。監(jiān)測(cè)NST，B超，血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝腎功，均在正常范圍。3周后，妊娠35足周，B超示，存活胎兒雙頂徑86mm，頭位294mm，股骨長(zhǎng)65mm，羊水148mm.胎盤II級(jí)，估計(jì)胎兒體重2200g.孕婦心理負(fù)擔(dān)日漸加重，對(duì)活胎非常期待。考慮雙胎較單胎成熟提前1－2周，可以終止妊娠。遂于腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉下，行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中先助娩一男活嬰，羊水清，體重2250g，Apgar評(píng)10分。后助娩一男死嬰，無(wú)羊水，體重未測(cè)，灰白色，浸軟，局部脫皮，脊柱屈曲�；顙氚丛绠a(chǎn)兒入新生兒室觀察。死胎由于死亡多日，無(wú)法判斷死因。

　　術(shù)后診斷：第一胎，孕2剖1，妊娠35周

　　雙胎妊娠

　　之一LOA，之二ROA

　　之一活嬰，早產(chǎn)兒

　　之二胎死宮內(nèi)

　　產(chǎn)后情況：術(shù)后5日，切口II/甲愈合，出院，新生兒同時(shí)出院。42天及產(chǎn)后6個(gè)月，產(chǎn)婦及新生兒隨訪無(wú)異常。

　　背景知識(shí)：雙胎自然發(fā)生率為89次妊娠中一次，隨著婦女生育年齡延后及促排卵藥應(yīng)用，呈高發(fā)趨勢(shì)。雙胎中一胎發(fā)生胎死宮內(nèi)發(fā)生率，各地區(qū)，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有差異，大約為雙胎妊娠中5%左右。

　　如果雙胎之一胎死宮內(nèi)發(fā)生于妊娠早期，有可能誘發(fā)宮縮造成雙胎同時(shí)流產(chǎn)，更大可能性為，死亡胎兒胎盤循環(huán)終止，漸失去水分變?yōu)榧垬犹�兒，存活者類似宮內(nèi)單胎，妊娠至足月，預(yù)后樂觀。

　　至妊娠中期，尤其是妊娠晚期，發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)，則有兩種不同看法。

　　早期流行的看法認(rèn)為死胎的分解物質(zhì)分別通過(guò)胎盤循環(huán)進(jìn)入母體，通過(guò)胎盤吻合支進(jìn)入另一胎兒體內(nèi)。引起母體中毒，凝血障礙及DIC，并且損傷存活胎兒，導(dǎo)致其出現(xiàn)重要臟器損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，因此建議立即終止妊娠。

　　但越來(lái)越多的研究表明，雙胎之一胎死宮內(nèi)并不顯著增加母體凝血障礙。胎兒死亡后，胎盤血管出現(xiàn)血栓，阻礙其凝血激酶等物質(zhì)向母體及另一胎兒釋放，稱作雙胎血管栓塞綜合征（twin embolization syndrome），是一種生理性的自發(fā)的無(wú)害化改變。胚胎學(xué)理論上，單羊膜囊雙胎之一死亡，對(duì)另一胎危害更大，但此類型雙胎只占單卵雙胎中百分之一，而且，尚缺少資料證據(jù)，難以確定其對(duì)存活胎兒的影響。

　　所以目前的觀點(diǎn)是，雙胎之中一胎死亡后，另一胎繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，小于早產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。所以期待療法更加有利。

　　值得一提的是，雙胎基因背景相同或相似，處于相同的宮內(nèi)環(huán)境，病毒感染，物理化學(xué)損害，母體并發(fā)癥同時(shí)作用于兩個(gè)胎兒，雙胎畸形發(fā)生率亦高于單胎，國(guó)外報(bào)道，雙胎之一死亡，另一胎腦損傷的發(fā)生率為10%.所以，其中一胎死亡，另一胎死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率，本身就同樣高于正常。并非期待療法所致。

　　期待療法前提為監(jiān)測(cè)母體生化指標(biāo)，尤其是母體凝血變化，胎兒B超及胎心監(jiān)護(hù)，有異常及時(shí)終止妊娠。如無(wú)異常，監(jiān)測(cè)胎兒經(jīng)線，推斷成熟度及體重，根據(jù)發(fā)育情況適時(shí)終止妊娠。同時(shí)充分告知患者及家屬，分析風(fēng)險(xiǎn)，曉以利弊，尊重患者及家屬意見，避免日后出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

　　轉(zhuǎn)自 微笑秀秀