根據美國科技信息所（ISI）的統(tǒng)計，2009年《新英格蘭醫(yī)學雜志》的影響因子為47.05，位居主要醫(yī)學研究期刊的榜首。該雜志每年都會刊登數百篇以臨床醫(yī)學為主的研究論文，對醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展有重要影響。2010年年底，《新英格蘭醫(yī)學雜志》編輯部評選出了10篇“年度最具影響力的報道”，這些研究涉及腫瘤學（3篇）、血管外科（2篇）、感染（2篇）、急救醫(yī)學（1篇）、重癥監(jiān)護醫(yī)學（1篇）以及呼吸科（1篇）等5個領域，引起了醫(yī)學界乃至社會的廣泛關注。在此我們與讀者共同回顧這些具有重要臨床意義的10項研究（以刊出時間順序列出）。

　　1 多巴胺和去甲腎上腺素治療休克的比較

　　比利時埃拉斯姆大學醫(yī)院丹尼爾·德巴克爾等SOAPⅡ研究者進行的這項研究結果顯示，在1679例休克病人中，作為恢復和維持血壓的一線療法，使用20 μg/（kg體重·分）多巴胺（n=858）與使用0.19 μg/（kg體重·分）去甲腎上腺素（n=821）相比，28天時的病人死亡率無顯著差異。但多巴胺組病人的心律失常事件比去甲腎上腺素組的病人多（207起對102起，P＜0.001）。此外亞組分析顯示，多巴胺與心源性休克病人中的28天死亡率相關，但在感染性休克或低血容量性休克病人中無這種相關性。盡管兩組病人的死亡率沒有顯著差異，但多巴胺與不良事件較多相關。

　　（N Engl J Med 2010； 362：779-89.March 4， 2010）

　　2. 腹主動脈瘤腔內修復術與開腹修復術的比較

　　目前有關腹主動脈瘤腔內修復術與開腹修復術相比的患者遠期轉歸數據很少。英國腔內動脈瘤修復術（EVAR）試驗研究者進行的研究結果顯示，接受腔內修復術（n=626）與開腹修復術（n=626）患者的30天手術死亡率分別為1.8%和4.3%（P=0.02）。至隨訪結束時，兩組在任何原因所致死亡率方面無顯著差異。腔內修復術組的移植物相關并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預率較高，而且在隨機分組后長達8年的時間里都有新并發(fā)癥發(fā)生，并因此產生了較高的總體費用。

　�。∟ Engl J Med 2010； 362：1863-71. May 20， 2010）

　　3. 去勢治療失敗前列腺癌的Sipuleucel-T免疫治療

　　有證據顯示，sipuleucel-T免疫治療可降低去勢治療失敗轉移性前列腺癌患者的死亡危險。為此美國哈佛醫(yī)學院達納—法伯癌癥研究所菲利普·W·坎托夫等IMPACT研究組成員進行了研究。結果顯示，與安慰劑組相比， sipuleucel-T組的死亡危險相對下降了22%（P=0.03），這種下降代表患者的中位生存期延長了4.1個月（25.8個月對21.7個月）。Sipuleucel-T組與安慰劑組的36個月生存概率分別為31.7%和23.0%.兩組至客觀性疾病進展的時間相似。但sipuleucel-T組比安慰劑組更常報告包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛在內的不良事件。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：411-22. July 29， 2010）

　　4. 單純胸部按壓CPR與人工呼吸CPR的比較

　　心肺復蘇（CPR）時，由非專業(yè)人員實施人工呼吸的作用還不確定。美國西雅圖和金縣公共衛(wèi)生署急救醫(yī)療服務部托馬斯·D·雷等進行了一項由調度員指導旁觀者施行CPR的多中心、隨機試驗。試驗結果顯示，在院外發(fā)生心臟停博的1941例病人中，接受單純胸部按壓組（n=981）與接受胸部按壓加人工呼吸組，在生存至出院的病人比率方面無顯著差異（12.5%對11.0%）。兩組在次要轉歸（生存且神經系統(tǒng)轉歸良好）發(fā)生率方面也沒有顯著差異（14.4%對11.5%）。事先規(guī)定的亞組分析顯示，在發(fā)生心因性停博組（15.5%對12.3%）和有可電擊復律節(jié)律組（31.9%對25.7%）中，接受單純胸部按壓者中生存至出院的病人比率，有高于接受胸部按壓加人工呼吸者的趨勢�？傮w上，調度員指導旁觀者施行單純胸部按壓不能提高病人的生存率，但在主要臨床亞組中有轉歸較好的趨勢。該結果支持由非醫(yī)務人員施行側重胸部按壓而弱化人工呼吸作用的CPR策略。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：423-33. July 29， 2010）

　　5. 抑制轉移性黑色素瘤中突變、活化的BRAF

　　美國賓夕法尼亞大學艾布拉姆森癌癥中心的基思·T·弗萊厄蒂等進行的一項試驗顯示，在劑量遞增隊列中，在16例腫瘤攜帶V600E BRAF突變和正在接受PLX4032（一種可口服的突變BRAF抑制劑）≥240 mg（每日2次）治療的黑色素瘤病人中，10例部分緩解，1例完全緩解。在擴展隊列的32例攜帶BRAF V600E突變的轉移性黑色素瘤病人中（Ⅱ期劑量為960 mg每日2次，當出現2或3級皮疹、乏力和關節(jié)痛時不再加量），24例部分緩解，2例完全緩解。所有病人中的估計無進展生存期中位數超過了7個月。對于腫瘤攜帶V600E BRAF突變的病人，采用PLX4032治療轉移性黑色素瘤，可使大部分病人的腫瘤完全或部分消退。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：809-19. August 26， 2010）

　　6. 結核病和利福平耐藥的快速分子檢測

　　日內瓦創(chuàng)新診斷學基金會的研究者對Xpert MTB/RIF檢測結核分枝桿菌（MTB）和利福平（RIF）耐藥性的自動分子學試驗進行了研究。結果顯示，在培養(yǎng)陽性的結核病患者中，1次直接MTB/RIF試驗在涂片陽性者和涂片陰性者中的檢出率分別為98.2%和72.5%.該試驗在沒有結核病患者中的特異性為99.2%.在涂片陰性、培養(yǎng)陽性的結核病患者中，加做第2次和第3次MTB/RIF試驗，可使敏感性分別提高12.6和5.1個百分點，并使總敏感性增至90.2%.與藥敏表型檢測相比，MTB/RIF試驗在有利福平耐藥菌和敏感菌感染者中的檢出率分別為97.6%和98.1%.MTB/RIF試驗可在不足2小時的時間里，在親自動手時間很少的情況下，直接通過未處理的痰，敏感地檢出結核病和利福平耐藥。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：1005-15.September 9， 2010）

　　7. 神經肌肉阻滯劑在早期急性呼吸窘迫綜合征中的應用

　　法國勞倫特·帕帕齊安等在有早期嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病人中，評估了神經肌肉阻滯劑苯磺順阿曲庫胺治療2天后的臨床轉歸。結果顯示，與安慰劑組相比，苯磺順阿曲庫胺組患者90天的死亡風險比為0.68（P=0.04）。治療組與安慰劑組的粗算90天死亡率分別為31.6%和40.7%（P=0.08）。兩組28天時的死亡率分別為23.7%和33.3%（P=0.05）。兩組在重癥監(jiān)護病房獲得性輕癱發(fā)生率方面無顯著差異。中度ARDS病人早期使用神經肌肉阻滯劑可改善經校正的90天生存率，延長呼吸機脫機時間，而且并不加重肌無力。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：1107-16.September 16， 2010）

　　8. 篩查性乳房X線照相術對挪威乳腺癌死亡率的影響

　　量化篩查性乳房X線照相術對乳腺癌死亡率的影響，所面臨的一個挑戰(zhàn)是需要提供有效的對照組。挪威癌癥登記處梅特·卡拉格爾等的研究對40075例乳腺癌女性患者的數據進行了分析。這些患者被分為4組：1996年至2005年居住在實施（篩查組）或不實施篩查（非篩查組）縣的兩個當前組，以及1986年至1995年與當前兩組相匹配的兩個歷史對照組。結果顯示，當前篩查組與歷史對照篩查組相比，死亡率降低了7.2例/10萬人—年（率比為0.72），當前非篩查組與歷史對照非篩查組相比，死亡率降低了4.8例/10萬人—年（率比為0.82）（兩項比較P＜0.001）。篩查組的死亡率相對下降了10%.當前組與歷史對照組間單純歸因于篩查的死亡率降幅差為2.4例/10萬人—年。篩查性乳房X線照相術的可獲得性與乳腺癌所致死亡率降低相關，但其本身僅能解釋死亡減少總例數的約三分之一。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：1203-10.September 23， 2010）

　　9. 在不能經受手術的病人中用經導管主動脈瓣置入術治療主動脈狹窄

　　馬丁·B·萊昂等PARTNER試驗研究者在患有嚴重主動脈狹窄但不能接受手術的病人中進行的試驗結果顯示，1年時經導管主動脈瓣置入術（TAVI）組的全因死亡率為30.7%，標準治療（包括球囊主動脈瓣膜成形術）組為50.7%（TAVI組的風險比為0.55，P＜0.001）。兩組復合終點（全因死亡或再次住院）的發(fā)生率分別為42.5%和71.6%（風險比為0.46，P＜0.001）。在1年時生存的病人中，TAVI組的心臟癥狀發(fā)生率低于標準治療組（25.1%對58.0%，P＜0.001）。此外， TAVI與30天時嚴重卒中和嚴重血管并發(fā)癥發(fā)生率較高相關。上述結果表明，盡管接受TAVI者中的嚴重卒中和嚴重血管事件發(fā)生率較高，但TAVI可顯著降低這些病人的全因死亡率、復合終點發(fā)生率和心臟癥狀發(fā)生率。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1597-1607. October 21， 2010）

　　10. 在男性同性性行為者中HIV預防的暴露前化學預防

　　在暴露前進行抗逆轉錄病毒化學預防，是預防人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的一種有前景的方法。羅伯特·M·格蘭特等iPrEx研究者為此進行的這項試驗結果顯示，在2499例與男性發(fā)生性關系且HIV血清陰性的男性或變性女性中，隨訪期間，恩曲他濱和富馬酸替諾福韋酯（FTC-TDF）聯合治療組和安慰劑組分別有36 例和64 例發(fā)生HIV感染，表明FTC-TDF治療可使HIV感染發(fā)生率降低44%（P=0.005）。在FTC-TDF 組，血清陰性受試者中的研究藥物檢出率為51%，以及在HIV 感染者中為9% （P<0.001）。在治療的最初4 周里，FTC-TDF 組比安慰劑組更頻繁地報告惡心 （P<0.001）。兩組嚴重不良事件的發(fā)生率相似（P=0.57）。口服FTC-TDF 為預防獲得性HIV 感染提供了保護作用�？蓹z測到的血液藥物水平與預防效果強相關。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：2587-99.December 30， 2010）