①“看病難”，難在哪里？

   ——衛(wèi)生資源總體不足

   2005年，全國有23億人次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，7000萬人因病住院。但是，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，是長期存在的突出問題。我國人口占世界總?cè)丝诘?2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界總費(fèi)用的2%左右。當(dāng)人們稱贊我國衛(wèi)生事業(yè)是“低投入、高產(chǎn)出、低成本、高效益”時，一些專家尖銳地指出，這是以加重優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)、犧牲廣大群眾的利益為代價的，可以強(qiáng)撐一時，難以持續(xù)發(fā)展。

   自20世紀(jì)80年代以來，群眾就反映“看病難、住院難、手術(shù)難”。由于供需矛盾長期沒有緩解，醫(yī)療衛(wèi)生至今仍是一條“短腿”。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要矛盾是：醫(yī)療資源供給不足與人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣性與供給的單一性之間的矛盾。其結(jié)果是，低收入人群不滿意，高收入人群也不滿意。

   ——資源配置不合理

   老百姓所說的“看病難”，主要是指“兩頭難”：到大城市大醫(yī)院看病難；在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)看病難。其根源是，醫(yī)療衛(wèi)生資源在短缺的情況下，配置又不合理。 我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際上走了一條“高水平、低覆蓋”的路，醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農(nóng)村承擔(dān)基本醫(yī)療的功能不強(qiáng)。目前，全國的醫(yī)療   資源80%在城市，城市的醫(yī)療資源80%在大醫(yī)院。老百姓得了病，在基層得不到有效治療，只好奔向城市大醫(yī)院，有些群眾形象地比喻為“全國人民上協(xié)和”。

   ②“看病貴”，貴在何處？

   ——個人負(fù)擔(dān)比例過高

   從全球范圍看，醫(yī)療消費(fèi)具有無限趨高性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是不可避免的。問題在于，我國醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，個人負(fù)擔(dān)比例過高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，近8年來，醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2004年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.5%，這個比例在發(fā)展中國家已不算低。但是，居民個人負(fù)擔(dān)的比重由1980年的21%增加到54%.換句話說，中國的衛(wèi)生總費(fèi)用主要由居民個人負(fù)擔(dān)。

   ——公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制存在缺陷

   由于政府投入嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，盲目追求經(jīng)濟(jì)利益。2004年，政府財政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%，其余部分都靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。于是，就出現(xiàn)了過度治療、大處方等現(xiàn)象。群眾看病不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要為醫(yī)生發(fā)工資、發(fā)獎金以及為醫(yī)院買設(shè)備、蓋病房“做貢獻(xiàn)”。為了彌補(bǔ)政府補(bǔ)償不足，國家允許醫(yī)院對購進(jìn)藥品加成15%，這就意味著，藥品進(jìn)價越高，醫(yī)院收入越多。

   ——藥品審批、生產(chǎn)、流通混亂

   2005年，國家批準(zhǔn)了藥品注冊申請事項(xiàng)11086件，包括批準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)和上市生產(chǎn)。其中，批準(zhǔn)新藥1113個、改變劑型的品種1198個、仿制藥品8075個，顯示了審批過濫的弊端。由于藥品低水平重復(fù)嚴(yán)重，“一藥多名”和“虛高定價”現(xiàn)象突出。許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了規(guī)避降價政策的限制，把普通藥品改個名稱、劑型、規(guī)格，就變成了所謂的“新藥”，價格也一路飆升。

   我國藥品的生產(chǎn)和流通完全按照市場化運(yùn)作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務(wù)的

   公益性嚴(yán)重背離。截至2005年底，我國經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)有4000多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)大多在低水平上競爭。按照一般的市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥品供大于求，競爭越激烈，價格就越低。但是，我國的處方藥卻是定價越高，醫(yī)院加成收入越多，銷售情況反而越好。為使藥品擠進(jìn)報銷目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

   ——醫(yī)療保險覆蓋面小

   我國醫(yī)療保險發(fā)展緩慢。目前，醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.4億人，城市下崗職工、失業(yè)人員、低保人員、農(nóng)民工以及少年兒童等群體基本沒有參加，看病主要靠自己掏腰包。有醫(yī)療保障的職工，自費(fèi)部分也比較高。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口為1.79億，尚不足農(nóng)民人口的1／4，而且保障水平不高，農(nóng)民看病報銷比例很低。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色本應(yīng)是擔(dān)當(dāng)“病人的經(jīng)紀(jì)人”，代表參保者制約醫(yī)院的過度服務(wù)行為，但目前對不合理診療行為缺乏有效約束。

   ③衛(wèi)生改革，路在何方？

   ——建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度

   健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)。當(dāng)今世界，絕大多數(shù)國家把維護(hù)健康公平作為政府的重要職責(zé)。讓人人享有基本衛(wèi)生保健，是我國經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要目標(biāo)。人人享有基本衛(wèi)生保健，是指人人能夠得到、體現(xiàn)社會公平、政府和群眾都能夠負(fù)擔(dān)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。核心是人人公平享有，手段是適宜技術(shù)和基本藥物，資是以公共財政為主，受益對象是全體社會成員。中國有13億人口，人均GDP只有1000多美元。我國的衛(wèi)生保健體制既不能采用“英國模式”，由政府預(yù)算將國民衛(wèi)生服務(wù)全部包下來；也不能采用“德國模式”，強(qiáng)制城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一辦法繳費(fèi)參加社會醫(yī)療保險；更不能采用“美國模式”，依靠居民個人參加商業(yè)保險，獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從國情出發(fā)，中國應(yīng)以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，提高居民基本衛(wèi)生保健的可及性。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，關(guān)鍵是強(qiáng)化政府責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，使低收入人群也能享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，從而改善國民的整體健康素質(zhì)。要逐步扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生投入比例過低、居民個人負(fù)擔(dān)過高的狀況。政府增加的投入，主要用于疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療困難救助、資助低收入人群參加醫(yī)療保險、扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展等方面。 與此同時，還應(yīng)建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會保險制度。西方發(fā)達(dá)國家建立的統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，基礎(chǔ)條件是高度城市化和高就業(yè)率。在相當(dāng)長的時期內(nèi)，我國還   不可能建立全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。因此，建立多層次的社會醫(yī)療保險制度，是符合國情的。如擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋面；加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；對城市非就業(yè)人員、低保人員及少年兒童，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的做法，采取政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的辦法，建立以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險；積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵中高收入人群積極參保；加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)等。

   ——把農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生作為“撬點(diǎn)”

   長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防；重城市，輕農(nóng)村；重大型醫(yī)

   院，輕社區(qū)衛(wèi)生“的傾向。其結(jié)果是，”重治輕防，越治越忙“、”城市爛了谷，

   農(nóng)村沒米吃“、”名醫(yī)看小病，大馬拉小車“。用科學(xué)發(fā)展觀來審視，這樣的發(fā)展

   模式既不全面，也不協(xié)調(diào)，更不具備可持續(xù)能力。

   我國的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有限，在投入上絕不能重大輕小，而應(yīng)從最薄弱的環(huán)節(jié)入手，

   讓有限的資金發(fā)揮最大的效益。當(dāng)前，我國看病難的癥結(jié)，不是大醫(yī)院不夠，而是

   農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生太弱。大型公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，既造成了衛(wèi)生資源使用的浪費(fèi)，

   也擠占了有限的衛(wèi)生投資，使“長腿更長，短腿更短”。因此，必須統(tǒng)籌兼顧，協(xié)

   調(diào)發(fā)展。

   把農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生作為“撬點(diǎn)”，推動整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。農(nóng)村衛(wèi)

   生是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。到2008年，我國農(nóng)村將基本建立起比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，讓農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是緩解城市居民“看病難、看病貴”的切入點(diǎn)和城市衛(wèi)生改革的交匯點(diǎn)，也是城市衛(wèi)生工作的重中之重。在“十一五”期間，我國將構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、預(yù)防保健與基本醫(yī)療相結(jié)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作的城市新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。