醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進(jìn)并最終成功的關(guān)鍵因素之一。

    由于醫(yī)療、醫(yī)藥價(jià)格扭曲（體現(xiàn)為以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制），導(dǎo)致醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為扭曲，具體表現(xiàn)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)誘使患者過(guò)度使用一些可給醫(yī)院帶來(lái)較高利潤(rùn)的高價(jià)藥品以及高價(jià)設(shè)備檢查。其中，一些藥品和設(shè)備檢查并非患者疾病診療所需。所謂大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療指的就是這種現(xiàn)象。“看病難、看病貴”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生這種行為模式的必然結(jié)果。欲根治這一問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有效供給和公平可及，就必須理順醫(yī)療、醫(yī)藥價(jià)格體系，消除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。然而，直接推行“醫(yī)藥分開(kāi)”阻力很大，而目前正在著手試點(diǎn)的公立醫(yī)院改革也阻力重重，步履維艱。之所以如此，是因?yàn)楝F(xiàn)有扭曲的醫(yī)藥價(jià)格體系以及奠基于此的以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，形成了一種扭曲的利益分配格局和一個(gè)寄生其上的、以行政權(quán)力為依托的強(qiáng)勢(shì)分利集團(tuán)。改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的過(guò)程是一種利益格局的調(diào)整過(guò)程，盡管這一改革會(huì)使醫(yī)生和患者獲益，但卻會(huì)剝奪行政主導(dǎo)集團(tuán)的既得利益，這一集團(tuán)是現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)體制的最大受益者。“醫(yī)藥分開(kāi)”之所以走不通，公立醫(yī)院改革之所以阻力很大，根本原因都在這里。

    但改革并非無(wú)法推進(jìn)。轉(zhuǎn)換一下思路，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)存在著另外一條阻力較小、較容易推進(jìn)的改革路徑：新醫(yī)改確立的一個(gè)被各方一致認(rèn)同的目標(biāo)是建立覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制。在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的付費(fèi)機(jī)制（簡(jiǎn)稱付費(fèi)機(jī)制）事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)和藥物的價(jià)格機(jī)制，當(dāng)然也是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。新醫(yī)改能否成功的根本就在于能否成功重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵(lì)相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的利益，如此則醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時(shí)也最大化地實(shí)現(xiàn)了患者利益。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，可以通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的精心設(shè)計(jì)構(gòu)建這樣的激勵(lì)機(jī)制。比如，在發(fā)達(dá)國(guó)家行之有效的門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)制度。因此，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革至關(guān)重要。這一改革在同樣能夠達(dá)到理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范其診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)有效供給和公平可及的醫(yī)改目標(biāo)的同時(shí)，也在很大程度上繞開(kāi)了當(dāng)前新醫(yī)改的難點(diǎn)和阻力，避免了和既得利益集團(tuán)的直接沖突。

    之所以如此，原因在于：1.合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制有助于減輕各級(jí)政府的財(cái)政壓力，從而能夠得到各級(jí)政府的大力支持。2.醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革和實(shí)施不影響現(xiàn)有的行政權(quán)力劃分格局，不會(huì)引起部門(mén)利益沖突，從而減少了改革阻力。比如，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的調(diào)整并不影響現(xiàn)有的醫(yī)療、醫(yī)藥價(jià)格行政管制權(quán)，也不影響目前藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的行政控制權(quán)，還不影響相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政控制權(quán)。3.醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革并不直接觸動(dòng)現(xiàn)有藥品購(gòu)銷格局以及寄生其上的利益分配格局，它也根本不需要以“醫(yī)藥分開(kāi)”作為前提條件，它直接影響的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的診療行為，而這種影響盡管最終會(huì)使整個(gè)醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變，但是變化過(guò)程卻非常溫和，不會(huì)產(chǎn)生急劇的利益沖突。形象地講，付費(fèi)機(jī)制改革導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生診療行為的變化是一種“潤(rùn)物無(wú)聲”的變化，是一個(gè)“溫水煮青蛙”的過(guò)程，沒(méi)有急劇的利益調(diào)整，因此也就沒(méi)有很大的改革阻力和體制反彈。一個(gè)設(shè)計(jì)合理的付費(fèi)機(jī)制帶來(lái)的將是溫和卻又步履堅(jiān)實(shí)的利益格局調(diào)整過(guò)程，同時(shí)也是一個(gè)有效供給且公平可及的新醫(yī)療體制的漸進(jìn)形成過(guò)程。這樣的改革路徑不會(huì)帶來(lái)太大的社會(huì)沖擊和改革阻力，在保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)的同時(shí)逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制的穩(wěn)步轉(zhuǎn)型。

    盡管新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革給出了一些原則性的指導(dǎo)意見(jiàn)，但具體的付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)還需要做進(jìn)一步的深入研究。顯然，這一研究工作在中國(guó)具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值。