醫(yī)生哥波子

    在中國行醫(yī)，醫(yī)生的勞動價值不是通過他的知識、經(jīng)驗和能力體現(xiàn)的。而是通過技術(shù)以外的“收入”補償?shù)�。殊不知，在很多醫(yī)院可以免去診金、掛號費來吸引患者，其中的道理就非常清楚：醫(yī)生的收入不是通過“技術(shù)”，而是通過藥品、衛(wèi)生材料和機(jī)器。不知道什么時候，我們的醫(yī)生、醫(yī)院管理者習(xí)慣于在舊體制這種“價值體現(xiàn)”，而對扭曲了的勞動價值習(xí)以為常。醫(yī)生如何通過自己的勞動，為自己換取更豐厚的收入，成為醫(yī)生們一種本能的心愿。 現(xiàn)在我們的經(jīng)濟(jì)學(xué)家甚至一些官員號召人們學(xué)習(xí)“薄利多銷”經(jīng)營模式，而醫(yī)院“薄利多銷”背后的醫(yī)生價值的卻沒有人去考慮。在薄利多銷背后的過度醫(yī)療 一文中談了“薄利多銷”的過度醫(yī)療問題，談了醫(yī)療服務(wù)在市場的特點問題，但是“薄利多銷”是否體現(xiàn)了中國醫(yī)生的勞動價值。

    目前醫(yī)生的勞動價值有多少？該不該高新？對比：理發(fā)師？汽車修理？還是停車收費？我不知道經(jīng)濟(jì)學(xué)家又是如何評價，反正協(xié)和醫(yī)院的住院費比停車費還便宜這是一個事實，不如招待所的收費也是事實。

    一個醫(yī)生的實際價值多少？沒有人說的清楚，每次的醫(yī)改會議都在談如何提高服務(wù)價格收費，但年復(fù)一年，依然固我。從社會認(rèn)可的黑市價來看，醫(yī)生的價值可是很高的：協(xié)和醫(yī)院一些老專家的掛號費，在“號販子”那里能從14元“倒”到3000多元錢；我太太診金的黑市價沒有這么高，但倒也可以養(yǎng)活一個“醫(yī)托”團(tuán)隊。這是醫(yī)生的價值并沒有回歸到社會認(rèn)知的價值貢獻(xiàn)系數(shù)上一個旁證。

    那么中國醫(yī)生的價值從哪里來呢？不了解業(yè)內(nèi)的人總以為醫(yī)生的待遇已經(jīng)很高了，但卻不知道其中由于體制造成的一些不合理的副作用，這種“副作用”已經(jīng)在醫(yī)生薪酬支付系統(tǒng)中其了最重要的作用。

    公立醫(yī)院醫(yī)生的收入是與藥品和衛(wèi)生材料密切相關(guān)�？梢哉f主要不是從它的真實的知識價值和經(jīng)驗中來，而是知識之外的“提成”中來。我暫且說是“提成”吧，畢竟也是核算后提成，如果不是這些提成，醫(yī)生本身的工資水平比社會最低工資水平高不了1000元（如果按照廣東的1600來計算），北京：每小時不低于6.7元、每月不低于1160元。廣州市執(zhí)行最高的第一類標(biāo)準(zhǔn)，為1300元/月。可能很多人都想不到，醫(yī)生退休金有多少？4000上下吧。

    如何使醫(yī)生找回尊嚴(yán)？世界上沒有一個國家的醫(yī)生不是靠技術(shù)謀生，在香港的私人醫(yī)生也是按診金（含藥費）來計算醫(yī)生的勞務(wù)，而不是通過開檢查和開藥來體現(xiàn)自己的勞動價值。也只有這樣，醫(yī)生不同級別的收入差距，才可以拉開，才能起到激勵作用。目前一些醫(yī)生希望通過周末的“周六工程師”的形式彌補自己價值的缺失——薄利多銷？可以說，這種“飛行醫(yī)療”雖然“議價”，但或多或少說明醫(yī)生的價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止目前醫(yī)院的支付水平。有人估計，有水平的醫(yī)生，他在“飛行醫(yī)療”中獲得的收入是正常工資、獎金的2-3倍。

    醫(yī)生需要有一個優(yōu)越的物質(zhì)生活的職業(yè)。要尊重價值規(guī)律，尊重醫(yī)生的勞動，這不是一句空話，需要有實際的東西。

    醫(yī)生過度疲勞確實不應(yīng)該提倡，尤其在大醫(yī)院。在很多大醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，雖然他們在搞科研和帶教也有勞務(wù)報酬，但是有人知道他們付出是多少呢？這種付出不是簡單的1+1=2的體力問題，是一種心力交瘁的幾何倍數(shù)的問題，往往壓倒他們就是最后的一根稻草。

    由此，我們也可以聯(lián)想到醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)。目前中國醫(yī)生工作強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外國，國外的多點執(zhí)業(yè)是在一種“勞動合同”下的自由流動。目前中國醫(yī)院的醫(yī)生是單位人，按編制和工作量來聘請醫(yī)生，一般來說，是沒有“多余”的醫(yī)生，加上大多數(shù)醫(yī)院都在“薄利多銷”經(jīng)營理念下運轉(zhuǎn)，醫(yī)院在盡力壓低成本，要求醫(yī)生盡可能多干活。目前大醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)壓得透不過氣來，如果能多點執(zhí)業(yè)，一定就是時間上的調(diào)整和額外的勞動，但能“飛”的，多是一種朋友的相約和技術(shù)的扶持，當(dāng)然還有一種新技術(shù)的推廣。固定到一個地方去“多點執(zhí)業(yè)”似乎與經(jīng)濟(jì)效率相悖，基于目前大醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)核算”的指標(biāo)與在鄉(xiāng)下的不同，在基層可以支付得起專家的合理價格嗎？專家下鄉(xiāng)的診金又怎么能與三級醫(yī)院比較呢？沒有合理的出診費難以能吸引醫(yī)生。這也說明，為什么私人醫(yī)院就有這么強的吸引力，畢竟人家是認(rèn)可專家的價值。

    這次公立醫(yī)院改革，令人振奮和看到希望的是：要逐步取消藥品加成政策，提高診療費、降低檢查費。目前醫(yī)生手術(shù)的收入都很低。一個切除闌尾的手術(shù)費300元左右，胃癌胃部切除手術(shù)900元左右，心臟手術(shù)2000元左右，這些價格在全國也相差不多，應(yīng)該是1999年制定的，物價都變了多少回了，這個收費標(biāo)準(zhǔn)卻一直沒有變過。有人統(tǒng)計，一臺體外循環(huán)手術(shù)，平均每人每小時是5塊錢，停車費一小時最低收費也有5元呀！因而在這樣低廉的服務(wù)價格背后，靠什么支撐醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員的收入呢？唯有手術(shù)費以外的收入，如材料費、麻醉費、藥費。因而，醫(yī)院“薄利多銷”的基礎(chǔ)在哪里呢？為什么一些醫(yī)院在“薄利多銷”的情況下還生活得很自在呢？

    這里還提請大家回顧一下北京市八家重點醫(yī)院的一次費用收支情況調(diào)查，在20000多個收費項目里，有57%是虧損的，有43%是盈利的。言下之意是什么呢？就是說，如果要取消以藥養(yǎng)醫(yī)，政府必須要考慮到各方面的補償，這樣才能糾正醫(yī)院和醫(yī)生的習(xí)慣性思維——開檢查、開藥方。

    實現(xiàn)基本藥物制度和取消以藥養(yǎng)醫(yī)，必須是“破”和“立”的統(tǒng)一與協(xié)調(diào)！如果以藥養(yǎng)醫(yī)破了，補償跟不上，大大影響了改革的信心，而實際上受損的不僅是醫(yī)生，最終還是患者利益受損。醫(yī)改的目標(biāo)就不能實現(xiàn)。

    要體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價值和調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，內(nèi)部的價格調(diào)整固然重要，但是更要的是要體現(xiàn)的政府的投入，也就是在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下改變支付醫(yī)生技術(shù)勞動的機(jī)制，真正調(diào)動醫(yī)生的積極性。