新增加了三個(gè)內(nèi)容

    移植后淋巴組織增生性疾�。≒TLD）指南

    NCCN 指南推薦的治療原則。（1）早期病灶，首選減低免疫抑制劑的治療劑量（RI）。若EBV 陽性，可給予更昔洛韋治療。有效患者，可繼續(xù)RI 以及監(jiān)測EBV 負(fù)荷量；如療效不佳，可給予利妥昔單抗，同時(shí)監(jiān)測EBV 負(fù)荷量。（2）多形性PTLD，系統(tǒng)性病變患者首選RI、利妥昔單抗單藥或免疫化療。若EBV 陽性，給予更昔洛韋；局限性病變患者，可局部放療、手術(shù)切除或單藥利妥昔單抗治療。有效患者繼續(xù)RI 并監(jiān)測EBV，或利妥昔單抗維持治療；無效患者可考慮入組臨床試驗(yàn)、或EBV 特異性細(xì)胞毒T 細(xì)胞免疫治療（如果系EBV 相關(guān)性）。（3）單形性PTLD，可選擇RI、或免疫化療、或利妥昔單抗單藥治療。如果RI 一線治療無效，可嘗試?yán)�妥昔單抗治療或免疫化療；如果利妥昔單抗一線治療無效，可選擇免疫化療、臨床試驗(yàn)、或EBV 特異性細(xì)胞毒T 細(xì)胞免疫治療（如果系EBV 相關(guān)性）。（4）經(jīng)典霍奇金型PTLD，參考霍奇金淋巴瘤治療指南。

    PTLD 的推薦免疫化療方案：R-CHOP、R-CHOEP、R-CVP.利妥昔單抗對PTLD的有效率達(dá)90%.

    NKTCL 診療指南更為詳盡

    鼻型結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤（NKTCL）（1）診斷方面：鑒于此型淋巴瘤病灶易出現(xiàn)局部壞死，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)反復(fù)多次活檢、在病灶邊緣區(qū)取組織活檢、即使在看似無明顯受累的區(qū)域也應(yīng)該多點(diǎn)活檢，以免漏診誤診；骨髓穿刺涂片的陽性率不高，罕見異常淋巴細(xì)胞聚集。如果骨髓EBER-1陽性可診斷為淋巴瘤骨髓受侵。可見嗜血細(xì)胞現(xiàn)象；EB病毒負(fù)荷量對于確診NKTCL、監(jiān)測疾病進(jìn)程和預(yù)后有重要作用，EBV病毒血癥間接提示疾病持續(xù)存在。

    （2）新推薦NKTCL 的不良預(yù)后因素，包括：年齡＞60 歲，B癥狀，ECOG≥2，LDH升高，局域淋巴結(jié)受累，腫瘤局部侵及（LTI）或侵及骨、皮膚，Ki-67 指數(shù)高，EBV DNA滴度≥6.1×107/ml.

    （3）治療原則：對于上呼吸消化道的局限性NKTCL，早期放療對于改善總生存（OS）和無疾病生存（DFS）具有重要價(jià)值，推薦劑量≥50 Gy；綜合治療模式推薦同步放化療（CCRT），如50 Gy 局部放療聯(lián)合3 周期DeVIC 方案（地塞米松+依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+卡鉑），或者40~52.8 Gy 局部放療+順鉑30mg/m2/周，后續(xù)再給予3 周期VIPD 方案（依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑+地塞米松）。聯(lián)合化療仍然推薦含左旋門冬酰胺酶的方案，如SMILE方案。

    新提出NHL的放療原則

    （1）放射野：選擇受累野（IFRT）和縮野放療（reduced-IFRT）。

    （2）結(jié)外病灶：對于結(jié)外器官，放射野僅涵蓋受累器官本身，如胃MALT 淋巴瘤的放射野僅為全胃，腮腺放療僅包括一側(cè)全部腮腺，骨或椎體放療僅包括受累部位及邊緣，不包括周圍未受累的淋巴結(jié)。

    （3）淋巴結(jié)病灶：通常選擇IFRT 放療，除非高度懷疑周圍淋巴結(jié)受累才可選擇局域野或擴(kuò)大野放療。如果放療作為首選治療，推薦IFRT 或縮小受累野（即累及的淋巴結(jié)）放療。對于彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），化療后的鞏固放療范圍可涵蓋初始的受累淋巴結(jié)，但是縱隔、腹盆腔的放射野范圍僅限于化療后的病灶橫徑大小。

    （4）放療劑量：濾泡性淋巴瘤（FL）24~30 Gy，大腫塊推薦36 Gy；胃MALT 淋巴瘤30 Gy，其他器官24~30 Gy；早期套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）30~36 Gy；DLBCL化療后達(dá)CR 的鞏固放療劑量30~36 Gy，而對于PR 患者的殘留病灶推薦劑量為40~45 Gy；晚期低度惡性淋巴瘤（FL，SLL，MZL，MCL）的姑息小放療，推薦劑量2 Gy×2，可重復(fù)放療。

    B 細(xì)胞淋巴瘤主要修訂內(nèi)容

    濾泡性淋巴瘤（FL）

    （1）苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗的B-R 方案作為一線方案上升為Ⅰ類推薦。其循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來自于德國惰性淋巴瘤研究組（StiL）進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ 期臨床研究。該研究隨機(jī)比較了B-R/R-CHOP 一線治療FL 等惰性淋巴瘤的療效。B-R 的ORR 與R-CHOP 相似，但是B-R 的CR率為73%，而R-CHOP 為39.6%，BR的PFS（無進(jìn)展生存）為54.9個(gè)月，而CHOPR 為34.8 個(gè)月。B-R 的血液毒性顯著低于R-CHOP.但是B-R 是否為FL的最佳一線治療選擇還有爭議。

    （2）首次緩解后的治療選擇：利妥昔單抗維持治療和放射免疫治療（RIT）均從2B 類推薦上升

    為Ⅰ類推薦。前者的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來自于PRIMA 臨床研究。該研究對象為利妥昔單抗聯(lián)合化療

    一線治療有效的高腫瘤負(fù)荷FL，獲CR/CRu/PR 后隨機(jī)接受利妥昔單抗維持治療2 年，8 周一次，

    或觀察。結(jié)果顯示利妥昔單抗維持治療使FL 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低50%，24 個(gè)月時(shí)R 維持組PFS 率為

    82%，而觀察組為66%.安全性和耐受性良好；RIT 作為Ⅰ類推薦是基于對FIT Ⅲ期臨床研究的長

    期隨訪結(jié)果。該研究對象為一線化療、或免疫化療后獲CR/CRu/PR 的患者， 隨機(jī)接受90Y-ibritumomab 鞏固治療或觀察。隨訪66.2 個(gè)月，CR/CRu 患者的5 年P(guān)FS 率為57%，觀察組為43%.PR 患者，治療組的5 年P(guān)FS率為38%，對照組為14%.耐受性良好，但RIT 治療后有可能增加繼發(fā)性MDS 的風(fēng)險(xiǎn)。

    特別強(qiáng)調(diào)目前無論哪種緩解后的治療，F(xiàn)L 患者的總生存（OS）尚未觀察到明顯獲益。

    目前的治療選擇更加趨向個(gè)體化。既要考慮到患者的年齡、癥狀、近期和遠(yuǎn)期治療目的、合并癥、經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，也要考慮疾病的分期、FLIPI 指數(shù)、是否有病理類型轉(zhuǎn)化、病變侵及部位、既往治療方案、前次治療至今的間隔時(shí)間等。

    基本原則是：（1）利妥昔單抗單藥治療通常不適于巨大腫塊的患者；（2）方案的選擇要盡可能減少對將來治療的影響和風(fēng)險(xiǎn)，如氟達(dá)拉濱在年輕患者應(yīng)慎重使用，因?yàn)檫@些患者將來可能要進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。苯達(dá)莫司汀的骨髓毒性及對造血干細(xì)胞移植的影響尚不明確；（3）蒽環(huán)類藥物的使用時(shí)機(jī)還有爭議。

    彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）

    （1）新增加部分亞型：血管內(nèi)DLBCL、慢性炎癥相關(guān)DLBCL、ALK 陽性DLBCL、老年EBV 陽性DLBCL、富于T 細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B 細(xì)胞淋巴瘤。但HIV 相關(guān)DLBCL、原發(fā)中樞DLBCL 和原發(fā)皮膚B 細(xì)胞淋巴瘤另有指南，未涵蓋其中。

    （2）強(qiáng)調(diào)老年及左心室功能不全患者的治療選擇，推薦對心臟毒性更低的方案，包括R-CEPP（VP-16 +甲基芐肼）、R-CDOP（脂質(zhì)體多柔比星）、R-CNOP（米托蒽醌）、DA-EPOCH 或者R-CEOP等。但上述共識(shí)目前還沒有Ⅰ類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    （3） 原發(fā)縱隔DLBCL（PMBL）是一種獨(dú)立的大B 細(xì)胞淋巴瘤類型。目前對其一線治療方案尚有爭議，R-CHOP21 被多數(shù)NCCN醫(yī)療中心作為一線治療方案。有研究認(rèn)為更強(qiáng)的化療方案可能獲益。放療的作用有爭議，如果化療結(jié)束后的末次PET/CT呈陰性，或可以暫不放療以觀察。由于治療后縱隔殘留病灶常見，因此治療后的PET/CT 檢查很有必要，如果考慮繼續(xù)治療PET/CT陽性病灶，建議治療前再取活檢。

    慢性淋巴細(xì)胞白血�。–LL）

    （1）CLL 診斷的最大困難是如何識(shí)別無癥狀、但有可能預(yù)后不良的患者。德國CLL 研究協(xié)作組提供的數(shù)據(jù)顯示，17p-或11q-缺失、IgVH 突變率≤2% 、CD38 +≥30%是CLL 患者的獨(dú)立不良預(yù)后因素。因此NCCN 提出可作為預(yù)后評價(jià)指標(biāo)，但是ZAP70 不推薦作為常規(guī)檢查。

    （2）新指南強(qiáng)調(diào)了兩個(gè)內(nèi)容基于德國CLL8 和REACH 臨床研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)利妥昔單抗的重要性。CLL8 研究比較了RFC 和FC的療效，RFC 的CR 和ORR 分別為44.1 和95.1%，而FC 為21.8%和88.4% ，RFC 的耐受性良好，R-FC 和FC 方案組的中位PFS率分別為51.8 和32.8 個(gè)月，3 年P(guān)FS率是64.9%和44.7%，3 年OS率分別為87.2% 和82.5%（P=0.012）。除了17p 缺失和正常核型患者，大多數(shù)伴有遺傳學(xué)異常的CLL能夠獲益于RFC.

    治療方案的選擇應(yīng)基于不同的遺傳學(xué)異常（如17p-、11q-、其他異常），以及年齡和體能狀態(tài)。17p-患者的初始治療，推薦RFC/FR/大劑量甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合利妥昔單抗、CD52單抗±利妥昔單抗、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗。如果有條件，首次CR 后的患者可考慮非清髓性干細(xì)胞移植。11q-的年輕患者一線選擇烷化劑很重要，如FCR、PCR（Pentostatin）、B-R；體質(zhì)差的11q-患者，可選擇苯丁酸氮芥± 潑尼松、B-R、CTX+潑尼松±利妥昔單抗、減量R-FC、CD52 單抗或者利妥昔單抗單藥治療。無11q-或者17p-的患者，年輕患者一線可選擇FR、FC-R、PCR、B-R，大于70歲或者有合并癥的患者，可選擇苯丁酸氮芥±潑尼松、苯丁酸氮芥或CTX±利妥昔單抗、B-R、CD52單抗或者利妥昔單抗單藥治療、氟達(dá)拉濱±利妥昔單抗、克拉屈濱單藥。

    套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）

    增加了CALGB 和序貫R-CHOP/R-ICE 兩個(gè)治療強(qiáng)度更強(qiáng)的方案作為一線選擇。此外，幾乎所有化療方案中的利妥昔單抗治療地位得到肯定，均從“±”提升為“+”。

    T細(xì)胞淋巴瘤主要修訂內(nèi)容

    皮膚蕈樣霉菌病/Sezary綜合征（MF/SS）

    系統(tǒng)治療新增加了C 類方案，包括脂質(zhì)體多柔比星、吉西他濱、Denileukin diftitox、HDAC抑制劑（Romidepsin） 、Pralatrexate 以及其他外周T 細(xì)胞淋巴瘤參考方案。

    外周T細(xì)胞淋巴瘤

    肯定了CHOP 方案在ALK+間變大T 細(xì)胞淋巴瘤的一線治療價(jià)值。其他一線選擇包括：CHOEP、CHOP/ICE 序貫方案、CHOP/IVE（異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+ 表柔比星）序貫方案、HyperCVAD/MA 方案。推薦Pralatrexate 及Romidepsin 為二線治療選擇。Pralatrexate 作為二線選擇基于PROPEL Ⅱ期臨床研究的結(jié)果。該研究應(yīng)用單藥Pralatrexate 聯(lián)合維生素B12 和葉酸治療109 例復(fù)發(fā)難治PTCL，結(jié)果有效率達(dá)27%，而且66%的有效患者在第二個(gè)治療周期前即已顯效。