我們的社會(huì)在飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)、知識(shí)爆炸、公共安全……很多以往不敢想象的事情正在發(fā)生，比如針對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性免疫藥物。Sipuleucel-T作為首個(gè)針對(duì)前列腺癌細(xì)胞的特異性免疫藥物，率先通過(guò)了FDA的認(rèn)證，正式上市。但問(wèn)題也接踵而至，昂貴的藥物支出，不僅讓千千萬(wàn)萬(wàn)的癌癥患者眉頭緊鎖，就連美國(guó)政府也備受煎熬。本期NEJM中，《昂貴的癌癥治療對(duì)未來(lái)醫(yī)療政策的影響》一文為我們深入解讀了這個(gè)華麗的困境！

    隨著2010年4月FDA通過(guò)了sipuleucel-T（商品名：Provenge），為前列腺癌患者延長(zhǎng)生存期又有了新的利器。Provenge的適用范圍主要是已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無(wú)癥狀或癥狀輕微的激素耐藥（睪丸切除耐藥，castrate resistant）的前列腺癌。研究發(fā)現(xiàn)它與安慰劑相比，能顯著延長(zhǎng)中位生存時(shí)間達(dá)4.1月，而且也較少發(fā)生副作用。于是乎病人、醫(yī)生、幾乎所有人都在想，既然有這么好的藥物還不趕快用到臨床呀！然而這個(gè)藥的價(jià)格——3.1萬(wàn)美元/療程——也讓人嘆為觀止，一躍成為了迄今最貴的抗癌藥物。

    高昂的藥價(jià)帶來(lái)的是如何制定各方支付比例的問(wèn)題？為此美國(guó)的CMS （the Centers for Medicare and Mediaid Services ）在2010年6月召開(kāi)了一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)查。在今年3月，CMS宣布醫(yī)療保險(xiǎn)將支持FDA頒布的對(duì)該藥的適應(yīng)征——已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無(wú)癥狀或癥狀輕微的激素耐藥的前列腺癌。但實(shí)際情況中，很多病人并不能完全滿足FDA的適應(yīng)征，比如前列腺癌發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但卻并不是沒(méi)有癥狀，或者不是激素耐藥，簡(jiǎn)而言之就是還沒(méi)到“走投無(wú)路”的階段，而對(duì)這些適應(yīng)征外（off-label）的藥物使用的情況，CMS并未給出相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付條款，而是將費(fèi)用分擔(dān)的問(wèn)題留給各保險(xiǎn)公司（regional contractors）。

    我們不禁會(huì)問(wèn)：既然FDA已經(jīng)做了多期臨床試驗(yàn)，并最終明確提出了Provenge的適應(yīng)征，CMS為何還要進(jìn)行重復(fù)勞動(dòng)，再次審核Provenge的適應(yīng)征呢？原來(lái)FDA和CMS這兩個(gè)同屬聯(lián)邦政府旗下的部門(mén)，它們的分工職能不盡相同。FDA的主要職能在于批準(zhǔn)藥物上市、規(guī)定其適應(yīng)征；而CMS主要管理的是一個(gè)針對(duì)大于65歲或者有肢體殘疾的人士的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，它的職能則在于確定藥物該保險(xiǎn)體系中報(bào)銷的相關(guān)事宜。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，F(xiàn)DA主要關(guān)注的是藥物的有效性和安全性，而CMS則更多決定了藥物的必要性和可行性。CMS的作用在Provenge這類昂貴的藥物的臨床使用中顯得尤為重要，如果沒(méi)有CMS對(duì)相關(guān)適應(yīng)征的許可，很少有患者能付得起高額的醫(yī)藥費(fèi)，同時(shí)在預(yù)算緊縮的今天，CMS對(duì)藥品的適應(yīng)征的嚴(yán)格把關(guān)更成為了控制預(yù)算的重要手段。其實(shí)CMS重復(fù)審核Provenge藥物適應(yīng)征的根源就是“控制預(yù)算”。

    可能有些讀者不禁會(huì)問(wèn)，有那么多的方式控制藥物價(jià)格和報(bào)銷比例，CMS為什么要死抓住藥物的適應(yīng)征不放呢？

    從CMS所分管的美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制來(lái)看，CMS并不具有絕對(duì)的權(quán)威。該醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為A、B、C、D4個(gè)部分。A部分，又稱為住院醫(yī)療保險(xiǎn)（Hospital Insurance， HI），是唯一強(qiáng)制參加的保險(xiǎn)部分，主要負(fù)責(zé)住院相關(guān)的基本費(fèi)用的報(bào)銷。B部分，又稱為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)（Supply Medical Insurance， SMI），是自愿參加的，主要報(bào)銷內(nèi)容是一些A部分未涵蓋的基本醫(yī)療檢查、藥品等內(nèi)容。再就是C部分，高級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare Advantage plans）。這個(gè)計(jì)劃與A和B兩種保險(xiǎn)不同，它是由私人保險(xiǎn)公司制定的計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃不僅可以提供上述兩部分所包含的保險(xiǎn)內(nèi)容，還包括了很多上述兩部分并未包含的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，比如牙醫(yī)、眼科的醫(yī)療服務(wù)等。但與A、B 兩部分不同，參與這種保險(xiǎn)的公民只能到特定的醫(yī)療場(chǎng)所就診。D部分，處方藥計(jì)劃（Prescription Drug plans），所有參加了A、B兩部分的公民均可參加D部分的保險(xiǎn)，但他們必須首先參加高級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃也就是C部分或者獨(dú)立處方藥計(jì)劃（stand-alone Prescription Drug Plan，PDP）。這些計(jì)劃雖然得到了CMS的批準(zhǔn)，但事實(shí)上參保藥物的種類和保險(xiǎn)支付的比例均是私人保險(xiǎn)公司制定的。

    就以上這四種醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)看，真正掌控在政府中的僅有A和B兩個(gè)部分，而CMS對(duì)藥物的控制僅能體現(xiàn)在B部分中。但事實(shí)上，CMS并不能直接通過(guò)B部分來(lái)控制藥廠申報(bào)的藥物的價(jià)格，而相反控制D部分的私人保險(xiǎn)公司卻可以和藥廠談判，從而得到更低價(jià)格的藥物。正因?yàn)镃MS不能通過(guò)對(duì)藥物價(jià)格的直接調(diào)控來(lái)降低政府的醫(yī)療預(yù)算，CMS只能通過(guò)嚴(yán)格限定藥物的適應(yīng)征來(lái)減少藥物報(bào)銷的數(shù)量，從而降低醫(yī)療預(yù)算。這樣一來(lái)，很多適應(yīng)征外（off-label）的患者就因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療花費(fèi)而不得不放棄藥物的使用，正如Provenge的例子中，不具備醫(yī)療保險(xiǎn)B部分（并不是“走投無(wú)路”的晚期癌癥階段）和D部分的資格的中晚期癌癥患者就很可能因?yàn)楦甙旱乃幬锘ㄙM(fèi)而放棄Provenge的治療。

    這樣一來(lái)問(wèn)題的矛頭最終還是指向了“緊縮的預(yù)算”，如果沒(méi)有預(yù)算限制，CMS不會(huì)“嚴(yán)卡”適應(yīng)征，患者也可以輕松通過(guò)B部分保險(xiǎn)報(bào)銷藥費(fèi)，藥物適應(yīng)征擴(kuò)大、病人病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生高興、病人高興，所有人都高興。但現(xiàn)實(shí)永遠(yuǎn)比夢(mèng)想殘酷，但我們要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，所以文章的作者勇敢地提出了三種可能的嘗試：

    第一，擴(kuò)大證據(jù)獲得同時(shí)支付的政策（Coverage with Evidence Development Policy，CED）的應(yīng)用范圍。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)CED就是在藥物的某些適應(yīng)征的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn)以前，為患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)。如果應(yīng)用到Provenge上，這個(gè)政策將讓很多適應(yīng)征外的患者有希望獲得這個(gè)新型治療。但這個(gè)政策的潛臺(tái)詞無(wú)疑是政府醫(yī)療投入的增加，而處在預(yù)算緊縮階段的政府勢(shì)必不會(huì)同意這個(gè)政策的應(yīng)用。

    第二，就是將原本屬于醫(yī)療保險(xiǎn)B部分的藥物變成醫(yī)療保險(xiǎn)D部分的藥物。這樣一來(lái)，私人保險(xiǎn)公司將不得不同藥物廠家談判，從而降低高昂的藥物價(jià)格。但同時(shí)參加D部分所要承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)，遠(yuǎn)比B部分高，最終將導(dǎo)致患者不得不通過(guò)增加保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)享受到該藥物的報(bào)銷。這樣看來(lái)，似乎也不是一個(gè)雙贏的解決辦法。

    第三，改變現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，從一次一付（fee-for-service）變?yōu)榘慈祟^計(jì)算（capitation）。在現(xiàn)有的一次一付的支付方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷是基于每次就醫(yī)行為的，也就是說(shuō)不去看病，就不會(huì)有保險(xiǎn)收益。所以保險(xiǎn)公司是醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行過(guò)程中的主導(dǎo)者，保險(xiǎn)公司規(guī)定就診機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司制定相應(yīng)的參保藥物和治療項(xiàng)目名單。保險(xiǎn)公司勢(shì)必會(huì)不惜一切代價(jià)節(jié)省成本，所以藥物的使用和報(bào)銷比例受到了嚴(yán)格的限制，而就診地點(diǎn)也受到了嚴(yán)格的限制。而按人頭計(jì)算的支付方式則將醫(yī)療保險(xiǎn)行為的主體變成了患者。在這種支付模式下，不管參保人（患者）是否有醫(yī)療支出，他都會(huì)定期收到一定額度的“賠償”。這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司為了吸引更多的參保人，也就愿意提供一些新的治療方式的參保項(xiàng)目。所以Provenge這類新型抗腫瘤藥物也就能順利的得到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可。事實(shí)上，一種介于一次一付和按人頭計(jì)算的支付方式正在逐步被美國(guó)政府推行——捆綁式支付（Bundled Payments）。與傳統(tǒng)一次一付不同，捆綁式支付的核心在于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷與醫(yī)療診治的最終結(jié)果即醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)。這樣一來(lái)，醫(yī)生不再浪費(fèi)資源在不必要的檢查項(xiàng)目上，也不再阻撓新型藥物的治療，而將醫(yī)療行為的最終目的放在了治療效果上。所以，在預(yù)算允許的情況下，Provenge這類新型藥物也可以大顯身手。但一切都需要建立在預(yù)算允許的情況下，昂貴的藥物勢(shì)必難以越過(guò)這個(gè)瓶頸。

    勇敢的作者似乎已經(jīng)走完了所有的可能路徑，最終也未能找到解決預(yù)算緊缺問(wèn)題的方法�？磥�(lái)在中國(guó)推行轟轟烈烈的醫(yī)療體制改革的今天，遠(yuǎn)在太平洋彼岸的美國(guó)的醫(yī)療體制改革也有很長(zhǎng)的路要走。而隨著科技的進(jìn)步，更多的“Provenge”還會(huì)出現(xiàn)在我們的視野中。在帶給我們福音的同時(shí)，這些藥物也將我們帶入了一個(gè)華麗的困境——緊縮的預(yù)算vs.新技術(shù)的應(yīng)用。