近來(lái)，不少市民抱怨“吃不起中醫(yī)了”，一療程動(dòng)輒數(shù)百甚至千元，中藥變成了貴族藥。究竟什么原因?qū)е铝顺灾兴幵絹?lái)越貴？記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，近期中草藥價(jià)格上漲是一方面原因，但更主要的原因則是中藥“大處方”。不少中醫(yī)診所和藥店坐堂醫(yī)被利益驅(qū)使，藥方越開越大，更是偏愛開名貴中藥。

調(diào)查篇

7帖處方價(jià)格超500元

6月14日上午，記者進(jìn)入位于豐臺(tái)區(qū)馬家堡路附近的一家一級(jí)甲等醫(yī)院。在拿到一張3塊5毛錢的掛號(hào)單后，記者進(jìn)入了該院中醫(yī)科一診室，記者稱自己最近睡眠不好，希望大夫可以調(diào)理一下。一位姓侯的大夫?yàn)橛浾咛?hào)了脈，稱記者心脾兩虛，勞累過(guò)度，隨后給記者開出了藥方，并囑咐記者，一定要堅(jiān)持吃7劑藥（7天藥量），不要吃冷飲，不要吃蘿卜、醋，以及豆制品。記者詢問(wèn)醫(yī)生，該藥方需要多少錢時(shí)，醫(yī)生表示自己不太清楚。

中午11點(diǎn)多，記者又進(jìn)入了位于地鐵4號(hào)線角門西站附近的一家藥房看病。在該藥房的二樓，一位姓帥的大夫接待了記者，記者同樣稱自己睡眠不好，帥大夫號(hào)脈之后表示，記者是脾虛、心包痰濕。他用一張印有某三甲醫(yī)院名稱的處方單為記者開出了藥方，以及7天的劑量，并沒(méi)有在處方單上寫明記者到底有何病癥。隨后向記者索要了20元的坐診費(fèi)，但并沒(méi)有提供任何收據(jù)。

隨后，記者在藥房抓藥處對(duì)兩個(gè)藥方進(jìn)行了劃價(jià)。藥房開出的藥方單劑需要39.8元，7服藥共需要278.6元。醫(yī)院開出的藥方單劑需要78.5元，遵醫(yī)囑，7服藥共需要549.5元。劃價(jià)員告訴記者，一般而言，在藥房抓藥要比醫(yī)院便宜，因此，不少患者都選擇院外抓藥的方式。549.5元的藥方中含有西洋參、砂仁、水蛭等藥材，因此比較昂貴。

此外，記者還統(tǒng)計(jì)了一下，醫(yī)院開出的藥方中一共含有16種藥材，藥房開出的藥方中一共含有20種藥材。發(fā)現(xiàn)兩個(gè)藥方中只有合歡皮和丹參兩種藥材是同時(shí)都使用的藥材。

名貴藥材存濫用現(xiàn)象

北京中醫(yī)藥大學(xué)杜金行教授表示，現(xiàn)在中醫(yī)藥界經(jīng)�？梢姷綖閿�(shù)不少的超大處方，從藥味到劑量大得驚人,他曾經(jīng)見過(guò)一個(gè)河北的患者在當(dāng)?shù)乜床�時(shí)，被醫(yī)生開出了7服藥5000多元的藥方。其中，包含了人參、天然牛黃等大量昂貴的藥材，“僅人參就用了５０克”。

杜金行教授分析，記者拿到的上述劃價(jià)為549.5元的方子后表示，藥方中最貴藥材西洋參根本沒(méi)有必要使用，不僅價(jià)格昂貴而且不適宜病情和季節(jié)。目前正值暑熱季節(jié)，天氣悶熱，記者近日休息不好和氣候有很大的關(guān)系，如要用藥應(yīng)當(dāng)以清暑化濕為主，而西洋參實(shí)在沒(méi)有必要服用。

此外，記者拿到的兩份藥方中都存在藥味較多較雜，價(jià)格偏貴的問(wèn)題。一個(gè)方子含有16種藥材，另一個(gè)方子含有20種藥材。杜金行表示，他在給病人開方子的時(shí)候，除了病情特別復(fù)雜的患者外，一般每服藥都只用十二三味藥材，每服藥方價(jià)格在10元至20元之間，15元以下的藥方居多。

除了動(dòng)輒開出三四十味藥外，目前還存在著過(guò)度使用名貴藥材的現(xiàn)象。這些藥材包括：冬蟲夏草、人參、西洋參、鹿茸、天然牛黃、虎鞭、熊掌、藏紅花、麝香、鹿鞭、紅參、野生靈芝、犀牛角等。

杜金行表示，名貴中藥材不是完全不能用，但就一般患者而言，確實(shí)沒(méi)有必要。這些藥的藥力強(qiáng)勁，適用于危重和急救病人。這些大補(bǔ)的藥材使用不當(dāng)不僅不能治病，還會(huì)造成身體不適甚至中毒等情況的發(fā)生。臨床上常見的就是參類使用不當(dāng)，導(dǎo)致出血、血壓升高的情況。

以人參為例，它具有補(bǔ)氣作用，但食用人參時(shí)對(duì)用量的要求是很嚴(yán)格的。

30味以上或?yàn)橹兴幋筇幏?

其實(shí)，中醫(yī)大處方包含兩種情況，一是藥丸、膠囊等中成藥的大處方，另外一種是湯藥大處方。以湯藥為例，看一張?zhí)幏降拇笮�，有藥味�?shù)和用藥量的兩個(gè)方面。大處方應(yīng)該是說(shuō)藥味數(shù)過(guò)多過(guò)雜，與常規(guī)用藥相去甚遠(yuǎn)者。有的大處方一劑藥動(dòng)輒三四十味藥，不分君臣佐使。

有人曾經(jīng)單以藥味數(shù)多少作過(guò)統(tǒng)計(jì)。一是對(duì)張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》二書的方劑統(tǒng)計(jì)，平均每個(gè)方以3~7味中藥者居多，每方10味藥以上者為數(shù)不多，20味以上者僅一方。二是對(duì)最新版中醫(yī)院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》統(tǒng)計(jì)，每方藥味以4~8味者居多，15味以上者較少，20味以上者僅兩方，且每方超過(guò)20味者均為丸劑。

由此可見，從古至今，臨床醫(yī)師所用藥物每方以少于10味者最多，每方10~20味者也有一些，每方20味以上者少見。

杜金行表示，在70年代曾經(jīng)對(duì)中醫(yī)大處方的問(wèn)題進(jìn)行過(guò)討論。之后，醫(yī)院也對(duì)處方的藥味有過(guò)相關(guān)的規(guī)定。當(dāng)時(shí)規(guī)定，家傳老中醫(yī)開出的藥方不超過(guò)20味藥材，而一般的中醫(yī)開出的藥方不超過(guò)15味。2000年左右相關(guān)規(guī)定廢止。目前，包括管理部門、醫(yī)院等各方面都對(duì)中藥處方藥味數(shù)量沒(méi)有做硬性規(guī)定；在醫(yī)學(xué)院的教材中也沒(méi)有對(duì)藥味進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定，僅有一些原則性規(guī)范。

一位不愿透露姓名的某三甲醫(yī)院中醫(yī)科主任告訴記者，醫(yī)師對(duì)一個(gè)病人的處方，用多少味藥和用多少劑量可自行決定，歷來(lái)沒(méi)有硬性規(guī)定。因此，中醫(yī)不太好區(qū)分大處方和小處方，此外，目前中藥材價(jià)格瘋漲，導(dǎo)致醫(yī)生開出的藥方也在上漲。

中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科主任賈立群表示，雖然目前對(duì)中醫(yī)大處方?jīng)]有一個(gè)規(guī)定，對(duì)藥味數(shù)量也沒(méi)有規(guī)定，但一般而言，小的藥方大約有６味藥，多的藥方有１７味左右的藥材，２０味藥材算比較大的處方，３０味以上就可以算是大處方。賈立群曾見過(guò)一位朋友的母親，因患上皮膚癌，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生開出了156味藥。

業(yè)績(jī)收入掛鉤乃根本原因

為什么現(xiàn)在有不少人熱衷于開二三十味甚至四十幾味的大處方呢？

杜金行分析，造成這種現(xiàn)象的原因一是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。現(xiàn)今不少醫(yī)院，特別是小醫(yī)院和私立醫(yī)院的管理模式是以醫(yī)生所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)業(yè)績(jī)與工資獎(jiǎng)金掛鉤，醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)業(yè)績(jī)?cè)酱笃鋫�(gè)人收入就越高。他透露，大處方出現(xiàn)的頻率有一個(gè)規(guī)律，那就是私人診所、私立醫(yī)院出現(xiàn)的情況比小醫(yī)院多，而小醫(yī)院又比大醫(yī)院多；外地醫(yī)院和診所出現(xiàn)的情況又比北京多。

二是醫(yī)生沒(méi)有真正弄懂辨證論治。有的人僅對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)有點(diǎn)膚淺認(rèn)識(shí)就大行其道，腦子里壓根兒沒(méi)有什么君臣佐使，處方用藥時(shí)不免有些“多多益善”，一不小心幾十味藥的處方就開了出來(lái)。個(gè)別不良“醫(yī)者”，原本不是合格醫(yī)師，僅看過(guò)一些與中醫(yī)中藥有關(guān)的書籍，便草率地胡吹瞎編，堆積大量藥物來(lái)蒙騙世人，以顯示其神通廣大。

賈立群也提醒患者，一定要警惕那些使用藥海戰(zhàn)術(shù)的醫(yī)生，以及一些具有盈利性質(zhì)的單位，最好選擇正規(guī)的中醫(yī)院和中醫(yī)科室就診。

杜金行表示，不依辨證論治為準(zhǔn)繩的大處方，其危害是多方面的。大處方對(duì)病情不利。在臨床實(shí)踐中碰到的問(wèn)題，確實(shí)不像書本上那么單純、明晰，往往比書本上要復(fù)雜得多。但再?gòu)?fù)雜的問(wèn)題也要抓住主要矛盾，解決主要問(wèn)題。很難想象一張四五十味中藥的處方還怎么分君臣佐使。

賈立群認(rèn)為，大處方過(guò)量用藥所造成的浪費(fèi)不言而喻。這必將造成人力和金錢的浪費(fèi)，也會(huì)造成自然資源的浪費(fèi)。雖然中藥處方不可能像西醫(yī)那樣精準(zhǔn)，但還是有一個(gè)度的，絕不是處方越大、用藥越多就越好。以常見的枸杞為例，這一味藥就含有幾十種單體成分，如果一服藥中含有六七十味藥材的話，那其中所含的單體成分?jǐn)?shù)量將可能非常龐大。如果其中一些藥材沒(méi)有抓住患者的主要病癥，很容易起到副作用，輕者導(dǎo)致腸胃不適，重者貽誤病情。

他山之石

杭州著力治理中藥大處方

面對(duì)大處方，近日杭州市衛(wèi)生局發(fā)出通知：中醫(yī)師開具治療常見病、多發(fā)病的方劑，每帖用藥一般控制在18味以內(nèi)，價(jià)格控制在40元以內(nèi)；同時(shí)要嚴(yán)格掌握稀貴藥材的使用指征，對(duì)各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腎功能衰竭等醫(yī)保規(guī)定病種的治療方劑可適當(dāng)放寬，原則上每帖處方不得超過(guò)50元。

據(jù)杭州市衛(wèi)生局對(duì)杭城23家公立和民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3500張中藥飲片處方的調(diào)查：每帖處方用藥小于10味的占1%，用藥20味至30味的占了47%，用藥10味至20味的占46%，大于30味的占6%，有些甚至多達(dá)40多味。

在處方價(jià)格上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方值控制總體合理，平均方值小于50元/帖，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7帖處方的價(jià)格控制在200元以內(nèi)。而部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”、價(jià)格偏高現(xiàn)象明顯。

在該通知中，杭州市衛(wèi)生局還要求各區(qū)、縣、衛(wèi)生行政部門定期對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥飲片處方管理情況進(jìn)行督查，對(duì)開具處方牟取私利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，對(duì)情節(jié)惡劣的予以延緩、暫停校驗(yàn)。

對(duì)策篇

專家支招應(yīng)對(duì)中藥“大處方”

對(duì) 策1

推廣臨床路徑

要攻克大處方的問(wèn)題，目前在西醫(yī)普遍試點(diǎn)的臨床路徑也正被中醫(yī)學(xué)界所用。近日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在廣東省珠海市召開中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)，就相關(guān)病種的中醫(yī)臨床路徑和診療方案對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了培訓(xùn)。

所謂臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)一組特定診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，它對(duì)于檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)間均做出了明確限定，并建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式。

參與全國(guó)臨床路徑和診療規(guī)范制定的中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科主任賈立群表示，實(shí)施臨床路徑不僅可以控制大處方，控制不合理用藥，提高和穩(wěn)定治療效果；還可以將最先進(jìn)的治療方法快速地推廣到縣級(jí)醫(yī)院以及各邊遠(yuǎn)地區(qū)。

以糖尿病為例，由于各家醫(yī)院和大夫?qū)�檢測(cè)結(jié)果的判讀有各自的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者在各醫(yī)院的檢查結(jié)果互相沒(méi)有可比性，無(wú)法判斷患者病情的發(fā)展及控制狀況，不利于治療方案的確定。如果按照統(tǒng)一的臨床路徑進(jìn)行診療，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大夫?qū)�患者的病情狀況和治療方案就有了統(tǒng)一的評(píng)價(jià)依據(jù)，醫(yī)生在為患者確定下一步治療方案時(shí)就可以做到有的放矢。

據(jù)記者了解，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)�？茀f(xié)作組建設(shè)單位及成員單位329家醫(yī)院的765個(gè)臨床科室已被納入中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)范圍；首批試點(diǎn)腦病科等22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種的中醫(yī)臨床路徑，每個(gè)科室將至少參加一個(gè)病種的試點(diǎn)。試點(diǎn)工作將用大約一年的時(shí)間，探索建立適合中醫(yī)院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國(guó)范圍內(nèi)推廣積累經(jīng)驗(yàn)。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，把中醫(yī)有效的方法通過(guò)臨床路徑加以推廣，可以減少醫(yī)療過(guò)程的隨意性，在醫(yī)療費(fèi)用可控、療效能夠預(yù)期的情況下，還能防止遺漏、誤診、延誤病情等現(xiàn)象的發(fā)生。

不過(guò)，廣東省中醫(yī)院早在2002年就開始引進(jìn)臨床路徑的管理思路。2007年，該院便承擔(dān)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局的研究專項(xiàng)——針對(duì)7個(gè)病種開展基于中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑共性技術(shù)研究。廣東省中醫(yī)院副院長(zhǎng)楊志敏曾在接受媒體采訪時(shí)表示，我國(guó)中醫(yī)臨床路徑的施行尚在摸索階段，中醫(yī)臨床路徑在制定和實(shí)施過(guò)程中存在一些困難和問(wèn)題有待進(jìn)一步研究解決。

楊志敏說(shuō)，中醫(yī)辨證及療效評(píng)價(jià)的客觀化進(jìn)程存在一定障礙。目前，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然有一定的規(guī)范頒布，但在具體的臨床施行時(shí)仍缺乏客觀性，人為的、主觀的因素在目前中醫(yī)辨證施治中很難完全標(biāo)準(zhǔn)化，所以，如何盡量做到臨床診斷與治療的標(biāo)準(zhǔn)化，是中醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑的最大障礙。在治療效果評(píng)價(jià)方面也存在同樣的問(wèn)題。他認(rèn)為，要克服這個(gè)難題，必須明確納入病種的常見癥型，以最常見的癥型作為納入中醫(yī)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于較少見的癥型，以變異情況進(jìn)行記錄和解決。利用臨床路徑也是中醫(yī)和西醫(yī)的一個(gè)很好的結(jié)合點(diǎn)，在明確辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證治療，則針對(duì)性強(qiáng)，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)也可初步進(jìn)行中醫(yī)治療效果的評(píng)價(jià)。

此外，目前出臺(tái)的中醫(yī)臨床路徑對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)患溝通所做的準(zhǔn)備也尚不充足。楊志敏指出，目前只有提供給醫(yī)護(hù)人員的臨床路徑單，而沒(méi)有供患者閱讀和查閱的臨床路徑單，使中醫(yī)臨床路徑實(shí)施后醫(yī)患更便于溝通的優(yōu)點(diǎn)不能體現(xiàn)出來(lái)。

有部分中醫(yī)醫(yī)生表示，臨床路徑的實(shí)施對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)縮小了自主診療的空間，顯得“很機(jī)械”。對(duì)此，賈立群認(rèn)為，臨床路徑只是一個(gè)原則性的東西，使用此模式時(shí)，必須考慮到患者的個(gè)體化需要，不應(yīng)該把它看成固定不變的模版，要重視臨床的變異情況。同時(shí)，臨床路徑會(huì)被專業(yè)的年輕大夫所接受，但是也不能排除個(gè)別派別和某個(gè)醫(yī)生的治療方式和特點(diǎn)。只有這樣才能確保療效，發(fā)揮中醫(yī)簡(jiǎn)便易廉的特色。

對(duì)策2

中醫(yī)診療規(guī)范化

賈立群帶領(lǐng)的課題組，負(fù)責(zé)了食道癌中醫(yī)臨床路徑的制定。賈立群透露，6月15日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)包括他負(fù)責(zé)的食道癌在內(nèi)的17個(gè)病種的診療路徑進(jìn)行了審核。在審核的過(guò)程中，專家會(huì)對(duì)路徑列出的每個(gè)處方和每味藥材進(jìn)行詢問(wèn)審核，每味藥材都要說(shuō)出使用的緣由，如果沒(méi)有適宜的理由，這味藥會(huì)被去掉。

目前，由賈立群負(fù)責(zé)的食道癌臨床路徑方案已經(jīng)基本形成，下一步將在全國(guó)20家協(xié)作組推廣，推廣過(guò)程中還要不斷地完善修改，之后才能最后敲定。

他說(shuō)，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是由醫(yī)生根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)來(lái)制定診療計(jì)劃，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然注重“個(gè)體化”，但同時(shí)也不免造成醫(yī)療行為的混亂以及醫(yī)療質(zhì)量難以評(píng)定。而臨床路徑則是綜合業(yè)內(nèi)專家的意見，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化診療過(guò)程，要求大家盡量依此標(biāo)準(zhǔn)路徑來(lái)開展醫(yī)療工作，對(duì)疾病進(jìn)行最優(yōu)化治療。