危重病人更能體現(xiàn)醫(yī)護配合的重要性。假設(shè)護士向你匯報某個泵入多巴胺的病人血壓偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己調(diào)整泵速，血壓穩(wěn)定后告訴護士目前的多巴胺劑量和血壓，再回辦公室（不要覺得自己干了護士的工作，其實這樣你可以很快了解病人對多巴胺的反應(yīng)，而且更節(jié)約時間，也許半個小時就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回來讓護士調(diào)多巴胺劑量（難道我們的手只會寫病歷？）。最糟糕的做法是坐著不動，也不床旁看病人，口頭指揮護士增加多巴胺劑量，隔10分鐘向你匯報一次。這樣不僅浪費時間，而且對病人不利。光動口不動手干不好臨床工作。大家都是一個戰(zhàn)壕里并肩作戰(zhàn)的戰(zhàn)友，應(yīng)該互相體恤。

1．掌握護理技術(shù)

一句話，護士會做的我們都應(yīng)該會做。我們都曾給病人翻過身、拍過背、換過藥、吸過痰，配過輸液泵，貼過電極片、撕過蝶形膠布。看別人做10遍不如自己做1遍，只有通過實踐才能真正掌握操作技術(shù)。別小看這些活，會干不會干大不一樣，眼高手低絕對要不得！

舉個例子，會吸痰的住院醫(yī)師就知道萬一負壓泵故障應(yīng)該怎么辦（檢查負壓瓶的活塞�。�。如果不會吸痰，你就不會了解這些細節(jié)，萬一碰上氣管插管時需要吸痰而負壓又沒有，你肯定抓瞎，輕則被上級醫(yī)師瞧不起，重則可能直接害死病人，這可是實際發(fā)生過的事情！再舉個例子，一個靜脈泵持續(xù)報警，護士調(diào)了半個小時也不能奏效，只好換一個泵，還是報警，上一班醫(yī)師看了半天也不明所以。實際上靜脈泵的報警標(biāo)志“OCC”已經(jīng)給出了提示，OCC是occlusion的意思，說明輸液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原來輸液三通是關(guān)閉的，這種情況換十個泵也一樣報警。

還有一些實用但常被忽視的問題：對于機械通氣的病人，除了關(guān)注呼吸機條件外，還要注意插管型號（同樣的壓力支持，7#和8#插管的氣道阻力明顯不同）；呼吸機高壓報警，潮氣量下降，一定要看看管路的集液器是否已經(jīng)裝滿，是否冷凝水堵塞管路；靜脈泵入藥物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是沒有意義的），而是實際泵入劑量，護士會把濃度寫在泵管上，你需要自己計算一下。

2．相互鼓勵，相互關(guān)心

無論是醫(yī)師還是護士，搶救危重病人都會很辛苦，夜班尤其如此。相互間肯定和鼓勵會讓對方倍感欣慰，醫(yī)護配合也會更愉快。記得自己剛開始學(xué)習(xí)氣管插管的時候總是不成功，失敗了好幾次，郁悶無比。護士們都是設(shè)法鼓勵我，讓我覺得非常溫暖。如果你收了一個傳染病病人，第二天交班時應(yīng)告訴所有人，抽血或輸液時做好自我保護，護士小姐們會心存感激的。有一點值得提醒，不管多么棘手的醫(yī)患問題，絕不可在病人面前相互指責(zé)或埋怨。在任何時候，面對病人我們都代表整個協(xié)和醫(yī)院，我們必須是一個整體。如果確實需要討論甚至爭辯，請到辦公室去并關(guān)上門（對內(nèi)練兵，一致對外）。

如何配合主治醫(yī)師

主治醫(yī)師是病房工作的實際負責(zé)人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責(zé)任和壓力。每逢換班前我們都向總值班打聽，自己在哪個主治醫(yī)師手下工作，其實，主治醫(yī)師更關(guān)心哪些住院醫(yī)師在自己手下工作（“一根線上的螞蚱”）。

查房

要認真聽取主治醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的。查房時做一些相對緊急的事情，只要是工作需要，主治醫(yī)師一般不會說什么。國外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認真聽，不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解主治醫(yī)師的意圖，值班時萬一病情變化能心里有數(shù)。再次強調(diào)交班之前的15分鐘看病人，這一點非常重要。假設(shè)病人突然拒絕某項檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待主治醫(yī)師查房才發(fā)現(xiàn)，就會非常被動。交班時夜班護士和醫(yī)師匯報的情況，主治醫(yī)師都會聽在耳、記在心，回頭問你，如果一問三不知，主治醫(yī)師一定會對你“刮目相看”。

有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報病歷、分析病情、擬定處理，提請主治醫(yī)裁決（國外的住院醫(yī)師就是這樣），總之一定要有自己的想法。不要讓主治醫(yī)師詢問諸如：WBC下降到多少，血鉀補到多少這樣“低級”的問題。查房前“預(yù)料”到主治醫(yī)師可能會關(guān)心的問題，主動回答，節(jié)省他們翻閱化驗結(jié)果的時間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時間處理各項工作。每次查新病人時我都爭取以講故事的方式“背病歷”，病史是自己問的，病歷是自己寫的，簡短復(fù)述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約50%的時間）；（2）會給主治醫(yī)師留下好印像；（3）再復(fù)習(xí)一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結(jié)病例特點的能力�，F(xiàn)在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。

查房是住院醫(yī)師由“初級工”向“高級工”轉(zhuǎn)變的契機。查房時主動提出問題和想法，為主治醫(yī)師出謀劃策，看他們是如何考慮的，從中可以學(xué)到很多東西。如果只是把病歷夾送到主治醫(yī)師手里，認真記錄他們的指示，并逐一落實，這就消極了一些，只能當(dāng)一個不錯的“初級工”；如果連病歷都準(zhǔn)備不好，一問三不知，執(zhí)行查房意見丟三落四，那就連“初級工”都沒當(dāng)好。有這么一種說法：在病人數(shù)量和病情相仿的情況下，住院醫(yī)師的水平大致與他們占用的主治醫(yī)師查房時間成反比。

加急

內(nèi)科病人病情重，變化快，檢查經(jīng)常不能及時滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說實在的，住院醫(yī)師很多難處需要主治醫(yī)師體諒，但主治醫(yī)師畢竟承擔(dān)著主要醫(yī)療責(zé)任，我們也應(yīng)該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我見習(xí)的時候，醫(yī)院還沒有外勤，所有急查標(biāo)本都是我自己送、自己取，一個月不到幾乎跑遍了各個檢驗部門�，F(xiàn)在回想起來，雖有些“不堪回首”，但也有好處，就是熟悉了各項檢查流程，從此知道解決問題應(yīng)該找誰。

加急檢查來之不易，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細！假設(shè)你向主治醫(yī)師匯報說檢查加上了，那么suppose你應(yīng)該已經(jīng)解決了以下問題：（1）when：何時做？何時出報告？（2）where：在哪里做？（3）who：誰答應(yīng)了你？做的時候還要找誰？（4）what：檢查本身有什么要求？還需要什么準(zhǔn)備？要是好不容易約了一個胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對別人的幫助應(yīng)表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請其他人協(xié)調(diào)，千萬不要當(dāng)面鬧僵，都在一個醫(yī)院，難道以后就不見面了嗎？工作時間長了，可能大家都有體會，有時“人情”比“病情”更管用。

求同存異

內(nèi)科人才濟濟，競爭激烈，給予住院醫(yī)師的機會有限，無論申請總住院醫(yī)師還是競聘主治醫(yī)師，都有很多困難。在競爭中脫穎而出的，無一不具備了相當(dāng)?shù)哪芰�。但總住院醫(yī)師也可能犯低級錯誤，主治醫(yī)師也未必總是正確。面對原則問題，如果上級醫(yī)師的想法和我們不一致怎么辦？毫無疑問，我們應(yīng)該不折不扣地執(zhí)行上級醫(yī)師的指示；但是我們畢竟在臨床一線工作，最直接了解病情，因此更應(yīng)該勇于發(fā)表自己的意見，只要有理有據(jù)，上級醫(yī)師一定會考慮我們的建議。有一次，我在病房搶救一個感染性休克的病人，氣管插管時血壓下降，PICC輸液速度又無法滿足要求，需要立即進行液體復(fù)蘇。主治醫(yī)師并沒有明確指示，但我還是提出了自己的意見，征得主治醫(yī)師同意后置入深靜脈導(dǎo)管，快速補液后病人血流動力學(xué)得以穩(wěn)定。后來討論病情，主治醫(yī)師明確表態(tài)，她缺乏處理危重病的經(jīng)驗，當(dāng)時確實沒有意識到快速補液的重要性，后來查閱文獻后才知道我的做法是對的。我非常敬佩這位主治醫(yī)師有勇氣主動承認自己的不足。這也說明一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本，既然我們是一個team，就要互相配合，每個人都貢獻自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。

值班

值班的很多問題可以參考《內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊》，但具體情況還得具體分析。舉例來說，有一次剛上班就聽到呼吸機報警，見護士在床旁，還以為吸痰報警，但呼吸機顯示氧濃度錯誤。護士說已經(jīng)報警一下午，白班醫(yī)師看過認為是機器故障，準(zhǔn)備換機器。仔細看報警提示才恍然大悟，原來壓縮空氣開關(guān)沒有打開，只能輸送純氧，而設(shè)定的FiO2為60%，由于沒有壓縮空氣稀釋而無法達到設(shè)定濃度，呼吸機這才報警！

如果說上面的例子是由于經(jīng)驗不足，有些就是能力問題了：（1）病人呼吸困難，監(jiān)護顯示SpO2 80%，RR 40次/分，住院醫(yī)師不做任何處理，也不通知總住院醫(yī)，卻叮囑病人呼吸慢一點，難道病人是癔癥？（2）病人休克，血壓70/40mmHg，住院醫(yī)師簡簡單單地說了句“加快補液速度”就去睡覺了。一根細細的頭皮針能輸多快？別忘了叫總住院醫(yī)呀？搶救車?yán)镞�有多巴胺和去甲腎上腺素呢�。�3）胸痛病人，病程記錄寫著“……考慮ACS，予西地蘭0.4mg靜推……”。說這些不是為了責(zé)怪誰，沒有任何一本書能囊括值班時所有可能遇到的問題，關(guān)鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）＋把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗）＋合理的經(jīng)驗性處理（必須在臨床實踐中提高）。舉例來說，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠？應(yīng)了解：（1）平時基礎(chǔ)血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮溫。這三點雖然很不全面，但簡單易行，大多數(shù)情況下足以應(yīng)付。

內(nèi)科總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅強后盾，也承擔(dān)考察住院醫(yī)師的重要工作。通常不到半年時間總住院醫(yī)師就認識了所有的低年住院醫(yī)師（負責(zé)排班的那位所需時間更短），對各人的能力也有了初步評價。總住院醫(yī)師的評價標(biāo)準(zhǔn)就是看住院醫(yī)師處理病人的表現(xiàn)。什么時候呼叫總住院醫(yī)師?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要總住院醫(yī)師支援，但還是那句話——必須要有自己的想法。

成長比較快的住院醫(yī)師通常第二年時就很少呼總住院醫(yī)了，但我在第三年時也曾半夜請示過老總，具體經(jīng)過可以與大家分享一下。CCU病人M70，晚8:30突然黑便、嘔咖啡樣胃內(nèi)容物，總量約1000ml。生命體征：BP 120/80mmHg（基礎(chǔ)130/80mmHg），HR 80bpm（基礎(chǔ)70bpm）。追問病史，半年前曾有上消化道出血，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。囑護士接心電監(jiān)護，同時看病歷，寫明3天前因ACS入院，昨日剛做CAG，三支病變，無法處理。既往陳舊心梗，心功能不全，EF 48%。于是立即完成以下工作：（1）下病危、心電監(jiān)護、禁食水，停阿司匹林、波立維、低分子肝素（尤其要確認今晚9點的那一針不能打），開靜脈液體、洛賽克、立止血并告知護士；（2）抽血：血常規(guī)＋血型、肝腎功、凝血Ⅰ，再多帶一管血作為輸血配血用，查大便和嘔吐物OB；（3）建立靜脈通路；（4）下胃管；（5）向家屬交待病情并簽輸血同意書。根據(jù)目前情況估計是上消化道出血，且出血量不少。給急診化驗室打電話催促血常規(guī)結(jié)果，約9:30pm拿到報告，Hb從110g/L下降到80g/L，大便和嘔吐物OB均陽性，立即發(fā)出輸血申請單，約4U RBC，并加快補液速度。10:30pm病人再次黑便、嘔血，BP 110/70，HR 95bpm�？紤]容量不足，加用萬汶快速靜點，詢問血庫RBC是否能取，得到肯定答復(fù)后馬上通知外勤。病人開始訴心前區(qū)疼痛，心電圖：前壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。這時又得整理一下思路了。活動性上消化道大出血是肯定的，需要復(fù)查血常規(guī)并增加配血量；出血誘發(fā)了心絞痛，權(quán)衡各方面因素，硝酸甘油得用，倍他樂克有顧慮，還是以擴容為主，補足容量后心率可能會下來；需要監(jiān)測尿量；急診CAG不考慮，因為冠脈病變無法處理。開始干活：（1）囑護士配硝酸甘油泵，10ug/min開始，盡快輸上RBC；（2）復(fù)查血常規(guī)、心肌酶，留置尿管；（3）通知所有家屬趕來醫(yī)院，告知病情變化。經(jīng)過上述處理病人胸痛

緩解，ST段回落，心情終于放松了一些，但第二次血常規(guī)回報Hb下降至60g/L，再次緊張起來。看來得找總住院醫(yī)師了，不為別的，就是請示是否需要急診胃鏡。但在請示總住院醫(yī)師前還有一件事，就是了解家屬的態(tài)度。花10分鐘時間交待病情和我們的處理情況，花10分鐘簽搶救同意書，再花10分鐘談急診胃鏡（不能把話說死，千萬不能說一定要做胃鏡，要理解消化科醫(yī)師的顧慮，因為病人有嚴(yán)重的無保護的三支病變，做胃鏡時一旦心臟出問題怎么辦？）。家屬終于表態(tài)：盡量不做胃鏡，除非醫(yī)師認為必須做。萬事俱備，這才向總住院醫(yī)師匯報情況，表示自己不敢擅自作主是否要行急診胃鏡，請總住院醫(yī)師再把握一下指征（讓老總“擔(dān)責(zé)任”）�？傋≡横t(yī)師問了幾個問題：（1）冠脈病變的程度？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命體征？（4）心電圖表現(xiàn)？（5）目前的處理？（6）家屬的態(tài)度？問清楚后，總住院醫(yī)師聯(lián)系了消化科醫(yī)師，最后意見是除非血流動力學(xué)不能維持，否則暫不做。后面的事情就簡單了，總住院醫(yī)師指示深靜脈插管，泵洛賽克（第一次知道洛賽克也可以泵入）。病人病情終于穩(wěn)定下來，未再出血，也未心絞痛，次日晨復(fù)查血常規(guī)，Hb上升至90g/L。相信大家都會處理消化道出血，但在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實踐中提高。整個處理過程有幾點值得大家注意：（1）醫(yī)囑不僅僅是開藥，停禁忌藥物，開病危、心電監(jiān)護、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫(yī)囑，而且危重病人的醫(yī)囑一定要及時落實�。�2）仔細閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要權(quán)衡各方面因素，確實難以抉擇時請示總住院醫(yī)師，說出自己的想法和顧慮；（4）按下6127～310之前先想想總住院醫(yī)師會問什么樣的問題，準(zhǔn)備好這些問題的答案，最好把病歷和化驗結(jié)果放在手邊。（5）除非是緊急搶救，否則不要吝惜和家屬談話的時間。很多時候即使病情無望，談話到位了也能得到滿意的結(jié)果。

值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點、心里預(yù)期值等）的最好機會。平時不值班，很難有時間與所有病人面對面交流。我每次值班都會帶上“師弟師妹”去巡視整個病房，進到每個房間。如果病情較重，則仔細詢問癥狀并查體，心里則想著這個病人晚上可能會出現(xiàn)什么情況，需要盡快解決什么問題。如果病情穩(wěn)定，可以和病人談?wù)勊麄兏信d趣的話題，比如診斷、預(yù)后、治療費用以及生活注意事項。這樣的巡視每次可能要花上1個小時甚至更長的時間，但是我認為這非常重要，比在辦公室里看書或?qū)憱|西有意義得多。巡視完病房，如果有時間，就坐下來瀏覽所有的病歷，以求大概了解；特殊病例則可仔細研究。