病歷是有效法律文件。嚴格的病歷書寫要求，是否增加了醫(yī)生工作量？曾有醫(yī)生提出建議要精簡病歷，還更多時間給醫(yī)生做臨床。

　　病歷書寫本來就是治療、研究、回顧性的文字記載，同時也是法律文件。過去醫(yī)患關系不那么緊張時，大家對醫(yī)生的信任是很充分的。但現(xiàn)在醫(yī)患不信任，醫(yī)生更應 該把病歷書寫當成非常嚴肅的事來辦，它是自我保護的一個法律文件。在處理的醫(yī)患糾紛中，法律要求的是醫(yī)生能提出沒有違規(guī)的證據，但往往因為病歷書寫不規(guī)范，該記錄沒記錄，沒發(fā)生的事情亂寫，病情發(fā)生變化也不及時記錄，醫(yī)生在法庭上就處于非常被動的局面。

　　不能對關鍵的事情不做記錄，尤其是對病情的變化不做記錄。否則，對醫(yī)生自己來說是極端危險的事情。

　　此外，病歷是不能隨意涂改的，即使有修改都是一種有極限的修改，即在有限的時間內進行修改；對醫(yī)生的修改，必須要有院一級權限才能進行修改。

　　法大于情。有些醫(yī)生以為是熟人或者熟悉的工作而忽視病例的書寫，不出事則已，出事就逃脫不了干系，不能因為你是白衣“天使”，患者就會原諒你。我們日常工 作就是遇到了很多說不清，無證據的事情。如醫(yī)生一時忘記做病情記錄，或忙來不及記錄，應讓助手馬上把關鍵的操作與語言記錄。

　　注：作者為廣東省衛(wèi)生廳副廳長 廖新波