作為醫(yī)改的核心參與部門(mén)之一，人力資源和社會(huì)保障部（下稱(chēng)“人保部”）一直在醞釀更大的改革，新醫(yī)改三年新增財(cái)政投入8500億元，之前兩年主要投向了醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是“補(bǔ)需方”。

而隨著新醫(yī)改進(jìn)入第三年，今年掛在人保部心頭的是，如何改革醫(yī)保支付方式，以控制醫(yī)療費(fèi)用的上升。

6月初，人保部頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，曾被指為導(dǎo)致“看病貴”主因的按診療項(xiàng)目付費(fèi)，將全面變革為“總額預(yù)付”，由醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“總額預(yù)付”，參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有望被有效控制。

不過(guò)，發(fā)現(xiàn)，在推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌和按人頭付費(fèi)啟動(dòng)之后，目前在各地進(jìn)行試點(diǎn)的“總額預(yù)付”正遇到不少阻力。

近日，人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏在公開(kāi)場(chǎng)合表示：“文件下發(fā)之后，很多地方還不知道怎么做。針對(duì)按人頭總額付費(fèi)的方式還要探索，探索的方向就是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。”

總額預(yù)付與按病種結(jié)合

據(jù)本報(bào)記者了解，去年衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)到19600億元，人均醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)率已達(dá)到14%，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著醫(yī)藥費(fèi)用上漲的壓力，在這時(shí)候，人保部希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)能夠做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，也就是醫(yī)�；�金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

醫(yī)�？傤~預(yù)付制是醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。這項(xiàng)制度為歐美各國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)所采用，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用有良好效果。

目前，我國(guó)大部分地區(qū)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，而較之現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付制加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行為的控制，可以有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。

據(jù)記者了解，目前上海已經(jīng)試點(diǎn)了醫(yī)�？傤~付費(fèi)制，每年上海市醫(yī)保局都會(huì)組織醫(yī)院對(duì)于一年的醫(yī)保費(fèi)用總額與醫(yī)院進(jìn)行談判，把錢(qián)分下去，上海的醫(yī)院院長(zhǎng)們稱(chēng)之為“分贓大會(huì)”，這種按年度進(jìn)行總額付費(fèi)的談判已經(jīng)對(duì)控制醫(yī)保支出費(fèi)用過(guò)快上升起到了作用。

目前藥品支出在醫(yī)療費(fèi)用中的比重比較大，達(dá)到40%~50%。國(guó)藥控股高級(jí)顧問(wèn)干榮富告訴本報(bào)記者，在醫(yī)�？傤~預(yù)付制的作用下，去年上海全年醫(yī)院用藥金額的增長(zhǎng)幅度僅有10%，遠(yuǎn)低于去年全國(guó)藥品市場(chǎng)24%的增幅。

近日人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏在公開(kāi)場(chǎng)合表示：“針對(duì)按人頭總額付費(fèi)的方式還要探索，探索的方向就是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。”

有多少錢(qián)，辦多少事，已成醫(yī)保部門(mén)的共識(shí)。

不過(guò)總額預(yù)付制度也存在其問(wèn)題，廣東省中醫(yī)院某副院長(zhǎng)對(duì)本報(bào)記者指出，總額預(yù)付的方法通常是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的支付總量，在這種情況下，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)是最大的，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)則是最小的。

另外，一旦醫(yī)院進(jìn)入了總額控制的付費(fèi)機(jī)制之后，在費(fèi)用固定的情況下，診療標(biāo)準(zhǔn)如何確定，醫(yī)療質(zhì)量如何保證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為此大傷腦筋。 

高端仿制藥或走俏

“這是衛(wèi)生部的一個(gè)大課題，我們參與了6個(gè)病種的臨床路徑的制定，并在此基礎(chǔ)上探索單病種結(jié)算。”選了衛(wèi)生部臨床路徑管理的試點(diǎn)范圍的南方醫(yī)院院長(zhǎng)耿仁文告訴本報(bào)記者。

據(jù)耿仁文的透露，盡管住院按病種付費(fèi)早在2009年就寫(xiě)入了新醫(yī)改方案，大醫(yī)院也從2008年就開(kāi)始臨床路徑管理和單病種限價(jià)的探索，但各地醫(yī)保管理部門(mén)直到去年才開(kāi)始正式介入。“醫(yī)保支付方式的改革，對(duì)醫(yī)院的影響很大，也會(huì)影響到患者的利益，醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，平衡三者之間的利益。”耿仁文說(shuō)。

而姚宏也表示，未來(lái)人保部將爭(zhēng)取全面放開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥權(quán)，在按病種付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)院里，病人用藥將不再分甲乙類(lèi)藥品，藥品使用全部由醫(yī)院自己決定，醫(yī)院怎么來(lái)評(píng)估，藥品就怎么用。

干榮富認(rèn)為，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)始對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行控制，同時(shí)又給醫(yī)院一定的自主權(quán)，這意味著處方藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)將更為激烈。目前進(jìn)口藥、合資藥在中國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院的市場(chǎng)份額已經(jīng)超過(guò)50%，在醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革推廣的前提下，這一比例有望下降，進(jìn)而影響到外資藥與本土藥的競(jìng)爭(zhēng)格局。

在總額預(yù)付與按病種付費(fèi)的雙重限制下，醫(yī)院將更傾向于選擇那些療效確切、安全性好的高端仿制藥，為國(guó)產(chǎn)高端仿制藥生產(chǎn)企業(yè)騰挪出了一定的市場(chǎng)空間，對(duì)恒瑞醫(yī)藥、海正藥業(yè)、上海醫(yī)藥、麗珠集團(tuán)等品牌藥企會(huì)構(gòu)成利好，但市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)進(jìn)一步加劇。