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臨床助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表

2012-07-24 08:36 醫(yī)學教育網
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表

姓 名   性別   出生日期   近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加蓋體驗
醫(yī)院公章)
身份證號  
工作單位  
出 生 地   民族   婚否  
既往病史  
家 庭 史  
裸眼視力     醫(yī)師意見:



簽名:
 
矯正視力    
眼 疾    
色 覺  




聽 力     醫(yī)師意見:






簽名:
 
耳 疾    
鼻及鼻竇    
嗅 覺  
 
 


粘 膜   醫(yī)師意見:


簽名:
牙及牙齦  
 







呼吸 次/分 脈搏 次/分 血壓 / mmHg 醫(yī)師意見:









簽名:
 
發(fā)育及營養(yǎng)  
神經及精神  
肺及呼吸道  
心臟及血管  
肝、脾、雙腎  
腹部包塊  
其 他  







身 高 厘米 體 重 千克 醫(yī)師意見:





簽名:
 
皮 膚   淋巴結  
頭、頸   甲狀腺  
脊 柱   四 肢  
肛 門   生殖器  
其 他  





胸 片   醫(yī)師簽名:
心電圖   醫(yī)師簽名:
肝功能   檢驗師簽名:
血常規(guī)   血型   檢驗師簽名:
尿常規(guī)   檢驗師簽名:









結果:(請在以下項目號前打“√”表示選定該項體檢結果)
①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘疾
說明:一、如選擇上述結果③,請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示:
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病
4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病
7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者,請具體說明:

體檢醫(yī)院蓋章
醫(yī)師簽名: 體檢日期: 年 月 日
填報日期: 年 月 日
執(zhí)
業(yè)





執(zhí)業(yè)機構蓋章
負責人簽名: 填報日期: 年 月 日

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