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感染科護(hù)理論文:
【關(guān)鍵詞】甘露醇
甘露醇在臨床運用相當(dāng)廣泛,特別在神經(jīng)內(nèi)科是最常見的一種治療方法,用于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。但此藥對局部靜脈損傷較重,輕者引起無菌性炎癥,重者引起靜脈周圍皮膚組織變性壞死等不可逆的損傷?,F(xiàn)將我們在臨床中發(fā)生的一例因病情需要,靜脈滴注20%甘露醇注射液致足背大片皮膚壞死報告如下。
1病例資料
患者,女,76歲,因反復(fù)咳嗽、咳痰十余年,再發(fā)頭痛、頭暈、胸悶一月余,于2007年2月4日急診收入科。入科后給予抗感染、化痰、吸氧、輸液對癥支持治療,2月7日晚突然出現(xiàn)神志不清,右側(cè)肢體肌張力低,頭顱CT:大面積腦梗死。遵醫(yī)囑20%甘露醇250ml,每6h1次,加壓靜脈滴注,用于降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫。常規(guī)選擇上肢靜脈穿刺4天。由于患者體形較胖,2月8日8pm,雙上肢穿刺困難,在家屬監(jiān)護(hù)下選足背靜脈穿刺。當(dāng)?shù)稳?00ml后,出現(xiàn)液體外滲,立即拔針重新選上肢靜脈穿刺。余未予特殊處理,次晨上午查房時發(fā)現(xiàn)足背液體外滲部位紅腫,炎癥波及整個足背,邊緣鮮紅,中央有8cm×7cm皮膚深紅色,立即給新鮮馬鈴薯片與50%硫酸鎂局部交替濕敷,同時加用抗生素,炎癥逐漸消退,而穿刺中心周圍約4cm×5cm,皮膚由深紅色變黑紅色,后又變成灰黑色壞死灶,在壞死邊界清楚后于4月10日在麻醉下清除壞死組織,經(jīng)換藥創(chuàng)面肉芽新鮮,4月28日局麻下行右小腿皮膚缺損游離植皮術(shù),手術(shù)順利,植皮活,傷口愈合。
2討論
2.1發(fā)病原因
使用甘露醇時多要求快速滴入,因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛,嚴(yán)重者引起靜脈炎,大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死[1]。由于患者體型胖,雙上肢穿刺困難,選擇穿刺部位不恰當(dāng),足背靜脈屬末梢血管,較細(xì)、彈性較差,不好固定,肌肉皮下組織少,下肢靜脈由于體位關(guān)系,靜脈回流較上肢差。當(dāng)液體滲漏后不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入血液,不能被局部組織吸收,在局部利用滲透作用,造成局部水腫,炎性滲出。當(dāng)時未及時采取補救措施,局部合并感染,致組織壞死。
2.2發(fā)病機制
甘露醇為單糖,無毒,不能透過血腦屏障,體內(nèi)不代謝,可將組織中的水分吸到血漿,使組織脫水,微循環(huán)阻力降低,供氧增加。甘露醇對靜脈的損害機制與其藥理作用有關(guān)。甘露醇對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損害,可激活炎癥介質(zhì)和絲分裂素,活化蛋白激酶,直接引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡??焖佥斎敫邼B甘露醇時血漿滲透壓升高,使組織滲透壓隨之升高,血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水,進(jìn)而局部血小板聚集,并釋放前列腺素E1、E2,使靜脈壁通透性增加,白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥改變,使靜脈收縮變硬[2]。
2.3護(hù)理體會
2.3.1輸液的觀察
對高齡、昏迷、慢性病患者在靜脈輸入甘露醇時要加強巡視,密切觀察輸液是否通暢、局部有無腫脹和滲出、輸液處皮膚顏色等,對有陪護(hù)的患者也應(yīng)介紹甘露醇外滲的嚴(yán)重性,請予注意以期望早發(fā)現(xiàn)、早處理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)輸液部位有可疑滲出時,即使回血良好,也應(yīng)停止在該處繼續(xù)滴注甘露醇,局部予以妥善處理。
2.3.2血管的選擇
血管應(yīng)粗、直、彈性好、回流通暢、無靜脈瓣且易固定、便于觀察的靜脈。不宜選細(xì)小、彎曲的末梢靜脈穿刺,在醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理穿刺時用5%GS或生理鹽水注射液,成功后滴入50~100ml后換上20%甘露醇注射液。輸液時間已超過24h的靜脈通路,在輸入甘露醇時要慎重,盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。
2.3.3外滲的處理
在使用甘露醇的過程中,一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲,應(yīng)立即給予妥善處理,停止在該處繼續(xù)輸液,抬高患肢。滲漏液少時,在滲漏后24h內(nèi)給予熱敷,使血管收縮減少藥物吸收,同時密切觀察紅斑及硬結(jié)進(jìn)展情況,或使用0.5%碘酒外涂[3],可以促進(jìn)漏出液的吸收,減輕腫脹和疼痛;滲漏液多時用0.25%奴夫卡因5ml做局部封閉;使用50%硫酸鎂濕熱敷,鎂離子能降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性使血管舒張;使用中藥,有報道[4],燙傷膏具有收縮局部血管,減緩局部水腫和藥液擴散,起到消腫、止痛、防腐、收斂作用,從而減輕局部組織損傷。
2.4避免輸液外滲
為了避免輸液外滲,給病人免除痛苦,一要加強基本功的訓(xùn)練,提高穿刺技術(shù),避免穿破血管。二對病人要有高度的責(zé)任感和同情心,在用藥過程中應(yīng)及時巡視,嚴(yán)密觀察,在應(yīng)用甘露醇注射液時,細(xì)心選擇合適的針頭和穿刺部位,選擇粗、直、彈性好,易固定的靜脈穿刺。不宜選細(xì)小、彎曲的末梢靜脈穿刺。同一靜脈避免多次穿刺重復(fù)輸液,在滴注過程中,如有外滲,不應(yīng)在該處遠(yuǎn)端再作靜脈穿刺,必要時應(yīng)每12h換輸液部位,最好在輸注20%甘露醇時重新穿刺,以免在一處靜脈長時間輸液造成藥物外滲。
2.5加強醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)修養(yǎng)
隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,以病人為中心,保證質(zhì)量和安全是關(guān)鍵,及時發(fā)現(xiàn)外滲及時處理,特別是在加壓輸液時,護(hù)理人員必須守護(hù)在病人床前,滴完后方可離開。對神志清楚的病人要交代注意事項,能及時發(fā)現(xiàn)得到及時處理。而對神志不清、意識障礙的病人要有高度的責(zé)任感,及時巡視、發(fā)現(xiàn)局部如有腫脹,皮膚顏色發(fā)亮等外滲現(xiàn)象,立即更換注射部位,并積極采取抬高患肢,局部濕敷等措施,可避免局部組織壞死現(xiàn)象。
臨床護(hù)士應(yīng)高度重視甘露醇外滲引起的嚴(yán)重后果,因此對高齡、昏迷、慢性病需長期輸液等易發(fā)生甘露醇外滲的高危人群應(yīng)多巡視、多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處理,以避免發(fā)生由靜脈滴注甘露醇外滲造成的皮膚壞死。
【參考文獻(xiàn)】
1鄧延華,周玉彬。淺談臨床應(yīng)用甘露醇的觀察與護(hù)理體會。實用護(hù)理雜志,1998,14(5):268.
2黃春英。654-2治療靜脈炎及滲漏性損傷。護(hù)士進(jìn)修雜志,1996,11(3):39.
3陳月英。稀碘酒用于液體外滲。實用護(hù)理雜志,1993,6:封3.
4梁春艷,欒波,崔鳳榮。應(yīng)用燙傷膏外敷治療甘露醇外滲的體會。黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2000,23(2):112.