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護士考試輔導(dǎo)之前置胎盤
胎盤的正常位置附著于子宮體部,如果附著于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口,位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤。前置胎盤是引起妊娠晚期出血的主要原因之一,威脅著母兒生命安全。多見于高齡或經(jīng)產(chǎn)婦,尤其是多產(chǎn)婦,發(fā)病率為1:55~1:200左右,是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥。
1、病因
目前尚不明確,可能與子宮內(nèi)膜病變、胎盤面積過大或受精卵發(fā)育遲緩等有關(guān)。產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、宮內(nèi)手術(shù)或多次刮宮等因素引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷,使子宮蛻膜血管生長不全、當(dāng)受精卵植入時,血液供應(yīng)不足。為攝取足夠的營養(yǎng)而擴大胎盤面積,伸展到子宮下段,形成前置胎盤。還可能由于胎盤面積過大,如多胎妊娠、母兒血型不全等的過大胎盤伸展至子宮下段或遮蓋子宮頸內(nèi)口?;蛴懈碧ケP延伸至子宮下段。也可能由于受精卵發(fā)育遲緩,到達子宮腔時尚未具備植入能力而繼續(xù)下移,結(jié)果植入子宮下段,在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。
2、分類
按胎盤邊緣與子宮頸口的關(guān)系分為三種類型。
(1)完全性前置胎盤:胎盤完全覆蓋于宮頸內(nèi)口,又稱中央性前置胎盤。
?。?)部分性前置胎盤:胎盤部分覆蓋于宮頸內(nèi)口。
?。?)邊緣性產(chǎn)置胎盤:胎盤附著于子宮下段,下緣達宮頸內(nèi)口邊緣,又稱低置性前置胎盤。
3、臨床表現(xiàn)
?。?)妊娠晚期無痛性反復(fù)陰道流血,常無任何誘因,突然發(fā)生,為主要特征。陰道流血時間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性前置胎盤約在孕28周左右出血,偶有發(fā)生于孕20周者,次數(shù)頻繁,量較多,有時一次大量流血即可使病人陷入休克狀態(tài)。邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚,甚至臨產(chǎn)方有流血,量也較少。部分性前置胎盤的出血情況介于兩者之間。
(2)腹部檢查:腹壁軟,無壓痛,子宮張力不大,子宮大小與妊娠月份相符,胎位清楚,但因胎盤附著于子宮下段,胎先露入盆受阻故先露高浮,胎位異常,有時可在恥骨聯(lián)合上緣聽到胎盤雜音。
?。?)產(chǎn)后出血和感染:由于胎盤附著于子宮下段,產(chǎn)后影響子宮收縮,宮頸處血運豐富,組織脆弱,分娩時易撕裂造成產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦抵抗力降低,加之盈盤剝離面靠近宮頸外口,細菌容易上行感染。
4、診斷
(1)根據(jù)妊娠晚期突然發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血的病史,結(jié)合腹部體征。
?。?)超聲掃描:B型超聲檢查,對胎盤定位的準確率達95%以上,對母嬰均無損傷,可反復(fù)進行,基本上取代了其他檢查方法。對可疑前置胎盤病例,應(yīng)盡早采用B型超聲檢查。
?。?)陰道檢查:有擴大胎盤剝離面引起大出血的危險,如能確診即無必要作陰道檢查。確有必要,必須在輸血、輸液和做好手術(shù)準備的條件下方可進行。
?。?)產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜:前置部分的胎盤有陳舊血塊或壓跡,呈黑紫色或暗紅色,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm.
5、治療與護理
以制止出血、糾正貧血、預(yù)防感染為處理原則,根據(jù)產(chǎn)婦的一般狀況、孕期、胎兒成熟度、出血量的多少、產(chǎn)道條件等情況綜合分析,制定處理方案。
?。?)期待療法:目的在于保證孕婦安全的前提下使胎兒能達到或更接近足月,從而提高胎兒成活率。這種處理方法適用于出血量少,孕婦全身情況許可,胎兒存活者。
?、俳^對臥床休息,給予鎮(zhèn)靜、止血、補血藥物,如利眠寧、維生素K、硫酸亞鐵等,出血完全停止后酌情安排下地輕微活動。
?、诿芮杏^察陰道流血量、色和性質(zhì),保留會陰墊,必要時臀下放置彎盤準確估計出血量,完成觀察記錄。
?、郾O(jiān)測生命體征,注意孕婦主訴,如出現(xiàn)頭暈、腹痛、宮縮、血壓或血色素下降、胎心變化等,需及時與醫(yī)師聯(lián)系。
?、茴A(yù)防感染,加強會陰護理,每日沖洗2次,使用消毒會陰墊,保持外陰清潔,必要時使用抗生素。
?、萁垢亻T檢查和灌腸,必要做陰道檢查時,應(yīng)該充分做好搶救及急診手術(shù)準備。
?、拮龊媚笅霌尵人幬铩⑽锲泛推餍档臏蕚?,如常規(guī)配血、備血、輸液、氧氣、緊急手術(shù)準備,新生兒復(fù)蘇用品、早產(chǎn)暖箱等。
?、咝睦碜o理,主動關(guān)心和安慰病人。做好床邊護理,耐心解答問題,消除病人因出血而引起的緊張、恐懼心理,使孕婦主動配合治療。
(2)終止妊娠:期待療法無效,發(fā)生大出血或出血量雖少,但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者,應(yīng)考慮終止妊娠。
①剖宮產(chǎn)術(shù),能迅速結(jié)束分娩,提高胎兒成活率,促進產(chǎn)后子宮收縮,減少或制止出血,是處理前置胎盤的主要手段。術(shù)前必須做好一切搶救準備,對發(fā)生休克者,積極補充血容量,糾正休克,并根據(jù)胎盤的位置選擇子宮切口。
?、陉幍婪置洌m應(yīng)于邊緣性前置胎盤;胎先露為頭位;臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展順利并估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。用手術(shù)破膜方法使胎先露下降、壓迫胎盤達到止血目的;同時促進子宮收縮,加速分娩。一旦產(chǎn)程進展不順利,仍繼續(xù)出血,應(yīng)立即改用剖宮產(chǎn)術(shù)。
?、垲^皮鉗和臀位牽引,雖能以先露下降壓迫胎盤止血,但易引起宮頸撕裂出血及胎兒損傷,對母兒均不利,故臨床上已少采用。
?、墚a(chǎn)后按剖宮產(chǎn)術(shù)后及一般產(chǎn)后常規(guī)護理,必要時對癥處理。
?、葑龊贸鲈褐笇?dǎo),落實避孕措施。
6、預(yù)防
做好計劃生育宣傳、指導(dǎo)工作,避免多次人工流產(chǎn)、刮宮及產(chǎn)褥感染,防止子宮內(nèi)膜過度損傷引起病變;認真做好產(chǎn)前檢查,發(fā)現(xiàn)病情及時處理。