執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病歷分析注意點

　　1、診斷

　　一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺原性心臟病4）心功能幾級要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病?？傊\斷一定要寫全。一些基本化驗值也應知道，如血鉀低，則在診斷中應加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。

　　2、診斷依據(jù)：

　　一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)谐觥Ｉ厦嫣岬降囊恍┚唧w疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

　　3、鑒別診斷：

　　要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。

　　4、近一步檢查：

　　舉幾個例子供大家體會一下：

　　胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）

　　心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

　　5、治療：重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預防復發(fā)、健康教育等項目。