2012年醫(yī)師實(shí)踐技能考試復(fù)習(xí)答題技巧

　　一、 診斷及診斷依據(jù)

　?、僭\斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。

　?、谠\斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢 查順序列出。

　　二、鑒別診斷

　　將病例分析過(guò)程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如急性闌尾炎病例，應(yīng)與其他急腹癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別。

　　三、進(jìn)一步檢查

　　為鑒別診斷和明確診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，初步診斷是胃潰瘍，但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別，應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查。疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

　　四、治療原則

　　根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案，如：應(yīng)用抗生素、抗感染治療；輸血、輸液、抗休克治療；開(kāi)腹探查，闌尾切除和骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。

　　病例分析1

　?。鄄±莼颊?，男性，30歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2010年5月20日入院，入院前24小時(shí)，曾在路邊餐館吃飯，4小時(shí)后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37～38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T38.7℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬┰\斷 急性闌尾炎（化膿性）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛。

　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高。

　　二、鑒別診斷

　　1.急性胃腸炎、菌痢。

　　2.尿路結(jié)石感染。

　　3.急性盆腔炎。

　　三、進(jìn)一步檢查

　　1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)。

　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。

　　四、治療原則

　　1.抗感染治療。

　　2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)病例分析。

　　2［病例摘要］患者，男性，27歲，左季肋部外傷后5小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今早打架，被踢中左季肋部，因疼痛劇烈，急送至鎮(zhèn)醫(yī)院就診，拍片證實(shí)肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

　　查體：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.

　?。鄯治觯?/p>

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　　（一）診斷

　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

　　2.肋骨骨折

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史

　　2.胸片證實(shí)肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

　　4.腹腔內(nèi)出血之體征

　　二、鑒別診斷

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

　　3.血胸

　　三、進(jìn)一步檢查

　　1.腹部B超：肝脾及血腫塊

　　2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體

　　3.胸片：肋骨，胸腔積液

　　4.腹腔穿刺

　　四、治療原則

　　1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血

　　2.開(kāi)腹探查：脾切除，條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。

　　在搶救現(xiàn)場(chǎng)，有男性傷員下頜受刀傷，流血不止?，F(xiàn)請(qǐng)你現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)，作開(kāi)放性傷口的止血包扎（在人體上操作，提示：注意準(zhǔn)備急救物品）

　?。?）急救箱準(zhǔn)備物品

　　消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。

　?。?）清洗去污，傷口處理。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　?、偾鍧崉?chuàng)面：除去下頜傷口周?chē)酃赣团K物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口及周?chē)つw。

　?、趥谙荆河?5%酒精棉球，自傷口處向周?chē)?，必要時(shí)還可用雙氧水清洗。

　?、壑寡河孟炯啿?jí)浩戎寡?，再用一塊或二塊紗布或棉墊覆蓋傷口。

　　（3）三角巾包扎

　　將三角巾疊成3指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。

　　兩手將帶巾兩底角分別經(jīng)耳部向上提，長(zhǎng)的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。

　　或用繃帶包扎：一手持繃帶放于下頜傷口敷料處托住敷料，一手將繃帶經(jīng)耳部、顳部向上經(jīng)頭頂，環(huán)繞至另一側(cè)經(jīng)顳部、耳部至下頜，如反復(fù)綁扎4至5圈，當(dāng)繃帶繞至顳部時(shí)進(jìn)行反折，使繃帶成水平環(huán)繞，經(jīng)額、顳、耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎4至5圈固定。