抗生素又名抗菌素，系從微生物培養(yǎng)液中提取，或用合成、半合成法制造?？股鼐哂幸种苹驓绮≡⑸锏淖饔?。此外，有的抗生素還有抗腫瘤及其它作用。

根據(jù)抗生素的抗菌譜及化學(xué)特性，常用的抗生素可分為青霉素類、頭孢菌素類（先鋒霉素類）、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)脂類、抗霉菌類及其它抗菌藥物。本節(jié)重點(diǎn)介紹治療牙髓病常用的抗生素。

一、使用抗生素應(yīng)注意的問題

（一）抗生素使用指征牙髓病治療中使用抗生素較少，只有在根尖周組織發(fā)生較重的急性炎癥，或感染擴(kuò)散至顱頜面部等情況下才使用，尤其是并發(fā)全身中毒癥狀者。

對于較輕的炎癥，主要是通過開髓清腐，消除感染源；并通過機(jī)體內(nèi)在的免疫力，抵御細(xì)菌的感染，一般在數(shù)天之后炎癥即可消除。但對于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及體力衰弱者應(yīng)酌情使用抗生素。如：風(fēng)濕性心臟病、未控制的糖尿病、愛滋病等。對于有上述疾病者，使用抗生素是為了防止原發(fā)病加重或復(fù)發(fā)，同時(shí)也有利于牙髓病的治療。

（二） 抗生素的選擇與聯(lián)合用藥口腔內(nèi)有多達(dá)350多個(gè)菌屬，其中大多數(shù)為厭氧菌或兼性厭氧菌，一部分為需氧菌。唐安堯等報(bào)告45例感染根管細(xì)菌分離情況，結(jié)果厭氧菌株有159株，占66.5％；需氧菌80株，占33.5％。并對45例感染根管進(jìn)行細(xì)菌分類，其中需氧菌與厭氧菌單獨(dú)感染的各3例，各占6.67％；而需氧菌與厭氧菌混合感染的有39例，高達(dá)86.7％。

在分離的239株細(xì)菌中，若以革蘭氏染色分類，陽性有131株，占54.81%；陰性有108株，占45.19%.因此，在治療牙髓病感染使用抗生素時(shí)，應(yīng)選用抗厭氧菌與抗需氧菌的藥物聯(lián)合組成方劑，以殺滅混合感染的細(xì)菌。在選用抗需氧菌抗生素時(shí)，應(yīng)考慮到有存在革蘭氏陽性菌和陰性菌同時(shí)感染的可能，故需選擇一種廣譜的抗生素，或選擇具有抗革蘭氏陽性菌與抗革蘭氏陰性菌的兩種抗生素聯(lián)合使用，才能達(dá)到良好的治療效果。

將兩種以上抗生素聯(lián)合使用，應(yīng)根據(jù)抗生素的抗菌譜和可能感染的細(xì)菌種類綜合考慮，在條件允許時(shí)應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。聯(lián)合用藥的結(jié)果除了有協(xié)同作用外，如選藥不當(dāng)還可能產(chǎn)生無關(guān)、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，將會(huì)影響治療延誤病情。此外，有的抗生素針劑放在同一瓶液體或同一注射器中混合使用，除了會(huì)降低抗生素的效價(jià)外，還可能產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，出現(xiàn)混濁或沉淀等結(jié)果，屬配伍禁忌，應(yīng)予重視。

不同類型的抗生素，其作用范圍亦不同。因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意抗生素的作用機(jī)理，才能合理用藥。就抗菌譜而言，青霉素類、頭孢類抗生素主要抗革蘭氏陽性菌及抗少數(shù)革蘭氏陰性菌；氨基糖甙類、氯霉素類主要抗革蘭氏陰性菌及少數(shù)革蘭氏陽性菌；四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類為廣譜抗生素，既可抗革蘭氏陽性菌，又能抗革蘭氏陰性菌；而多粘菌素則僅對部分革蘭氏陰性菌有效。

抗生素有殺菌性及抑菌性兩類，繁殖期殺菌劑有：青霉素類、頭孢類、萬古霉素、多粘菌素類等。靜止期殺菌劑有：氨基糖甙類、多粘菌素類等。抑菌劑有：氯霉素類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類。

一般認(rèn)為，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合常有協(xié)同作用，兩種抑菌性抗生素聯(lián)合常呈累加作用；殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合，可能產(chǎn)生協(xié)同作用；也可能產(chǎn)生拮抗作用（見表8）。

此外，某些抗生素在酸堿性環(huán)境中可產(chǎn)生不同效果。例如，氨芐青霉素、慶大霉素在酸性環(huán)境中均會(huì)降低效價(jià)。維生素C屬酸性藥物，有研究認(rèn)為，慶大霉素與維生素C合用，可使前者在2小時(shí)內(nèi)損失效價(jià)50%.因此，上述兩種抗生素均不能與維生素C合用，更不能在同一個(gè)液體瓶中混合使用。

二、抗生素使用過程的變更問題

對口腔頜面部感染的急重癥患者，在使用抗生素的同時(shí)應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以確定感染細(xì)菌的種屬，以及對某種抗生素敏感或耐藥。但由于藥敏需要一定的時(shí)間，無法滿足急重癥治療的需要。在使用某一組抗生素未奏效，需要更換新的品種時(shí)，應(yīng)先查清并分析療效不佳的原因。例如：①是否細(xì)菌耐藥或抗生素組合不當(dāng)；②劑量不足或給藥途徑不當(dāng)；③原發(fā)病灶處理不當(dāng)，如牙槽內(nèi)是否有異物或死骨未清除干凈；④重癥者還應(yīng)考慮是否有水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，以及患者體質(zhì)衰弱營養(yǎng)狀況不良等。

三、常用抗生素的種類及作用口腔頜面部感染及牙髓病治療

常用的抗生素有：青霉素類、先鋒霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、其它抗生素及硝基咪唑類抗厭氧菌藥等。

（一）青霉素類常用的有青霉素G鉀（penicillinum G kailicum） 青霉素鈉（penicillinum natricnm）、氨芐青霉素（ampicillinum）、鄰氯青霉素（cloxacillinum）、羥氨芐青霉素 （amoxicillinum）、羧芐青霉素（carbenicillinum natricum）等。

青霉素類抗生素具有以下特點(diǎn)：1.對人體無毒性作用 青霉素類抗生素為青霉菌等分泌物中分離提取或半合成的，對人體無毒性作用，因而對孕婦、嬰幼兒及肝腎功能不全者使用較安全。青霉素類抗生素用量機(jī)動(dòng)范圍大，從每天幾十萬單位到幾百萬單位不等，有的甚至用上千萬單位。

2.對大多數(shù)革蘭氏陽性菌有殺滅或抑菌作用 如鏈球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌等。對腦膜炎球菌、淋球菌等革蘭氏陰性菌亦有效。此外，對某些厭氧菌如放線菌、氣性壞死桿菌及某些螺旋體亦有效。但氨芐青霉素、羧芐青霉素對革蘭氏陽性菌作用較弱，而對某些革蘭氏陰性菌作用較強(qiáng)。對耐青霉素金黃色葡萄球菌引起的嚴(yán)重感染，鄰氯青霉素效果較好。此外，鄰氯青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素有耐酸的特點(diǎn)，故在必要時(shí)亦可口服。

3.對化膿性感染效果好 青霉素類抗生素臨床上多用于伴有全身中毒癥狀的化膿性根尖周炎、頜面部化膿性感染、急性頜骨骨髓炎、敗血癥及顱內(nèi)感染等。可與抗厭氧菌的甲硝唑或替哨唑合用，必要時(shí)亦可與抗革蘭氏陰性菌的氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。對急性化膿性根尖周炎，首選為青霉素，可采用肌注或靜滴；對重癥或耐青霉素的金葡球菌感染者可酌情選用鄰氯或氨氯青霉素。

4.對過敏性體質(zhì)患者有致敏的可能 青霉素致敏雖較少見，但其嚴(yán)重程度為各種抗生素之首。產(chǎn)生的癥狀亦較多樣，包括皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病型反應(yīng)（面部潮紅、氣喘、呼吸困難、蕁麻疹）、過敏性休克等。其中以過敏性休克最嚴(yán)重，搶救不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)造成患者死亡。過敏反應(yīng)與藥物劑量大小無關(guān)，有的即使做過敏試驗(yàn)，也有假陰性，或在做過敏試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)過敏性休克。

過敏性休克的癥狀為：注射后數(shù)分鐘患者出現(xiàn)喉頭阻塞感，繼之呼吸困難、口唇發(fā)紺、脈細(xì)速、血壓下降甚至測不到、四肢冰涼、驚厥直至昏迷。

發(fā)生過敏性休克應(yīng)立即肌注1：1000腎上腺素0.5～1ml，必要時(shí)在數(shù)分鐘后重復(fù)注射；并靜注地塞米松5～10 mg或氫化可的松100～200mg（加入5%葡萄糖鹽水），呼吸困難者予以氧氣吸入并肌注呼吸興奮劑；血壓不升可靜滴間羥胺（10mg/100ml）或去甲腎上腺素（1mg/100ml）并快速補(bǔ)充液體；心跳停止者應(yīng)行體外按摩直到心跳恢復(fù)。

必須指出，過敏性休克的搶救應(yīng)爭分奪秒，必須在5分鐘以內(nèi)完成給藥，否則搶救成功的可能性較小。

各種青霉素在使用前均應(yīng)進(jìn)行皮試，過去應(yīng)用超過一周時(shí)間或換用不同批號，也應(yīng)作皮試，有藥物過敏史者禁用。

（二）頭孢菌素類（先鋒霉素類）

頭孢菌素類抗生素對革蘭氏陽性菌作用較強(qiáng)，如金黃色葡萄球菌及耐青霉素金葡球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白喉?xiàng)U菌等都有抗菌作用。對革蘭氏陰性的大腸桿菌、肺炎桿菌等亦有效。在牙髓病的治療上基本同青霉素。

頭孢菌素類抗生素品種較多，但目前臨床使用較多的是頭孢氨芐（cefalexinum），即先鋒霉素Ⅳ；頭孢唑啉鈉 （cefazolin sodium），即先鋒Ⅴ；頭孢環(huán)已烯 （cefradine），即先鋒Ⅵ。上述均為第一代產(chǎn)品，第二代頭孢菌素為頭孢呋辛鈉（cefuroxime sodium），第三代頭孢菌素為頭孢噻肟鈉（cefotaxime sodium）。先鋒Ⅴ、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟為注射劑，先鋒Ⅳ及先鋒Ⅵ為膠囊，可口服。

頭孢菌素類抗生素副作用小，但少數(shù)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮升高、蛋白尿、白細(xì)胞及血小板減少、藥疹或藥物熱等，口服偶見胃腸道反應(yīng)。此外，先鋒Ⅳ與青霉素有部分交叉過敏，應(yīng)予重視。

臨床上對較輕的化膿性根尖周炎，為防止感染加重或擴(kuò)散，可選用先鋒Ⅳ或先鋒Ⅵ口服，與甲硝唑或替硝唑合用，對重癥者可選用先鋒Ⅴ、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟靜滴。

（三）氨基糖甙類

此類抗生素常用的有慶大霉素（gentamicin）、丁胺卡那霉素（amikacin）、妥布霉素（tobramycin）、卡那霉素（kanamycin）及鏈霉素（streptomycin）等。

1.氨基糖甙類主要是以抗革蘭氏陰性菌為主的抗生素，有的兼有抗革蘭氏陽性菌，但作用較弱。鏈霉素與卡那霉素的突出作用在于抗結(jié)核桿菌，為其它抗生素類所無法替代的作用。但在過去也常用于治療呼吸道感染，與抗革蘭氏陽性菌抗生素合用。慶大霉素為廣譜抗生素，對耐青霉素的金葡球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等均有效。廣泛應(yīng)用于呼吸道、消化道、泌尿道等感染的治療。對口腔化膿性感染過去也有使用，多與青霉素類合用，現(xiàn)多被抗厭氧菌類藥物所取代。

2.氨基糖甙類抗生素對第八對顱神經(jīng)及腎臟有一定的損害，尤其在患者脫水、腎功能減退及使用強(qiáng)利尿劑時(shí)為著。因此，對孕婦、嬰幼兒使用應(yīng)慎重，對有上述情況時(shí)如必須應(yīng)用則應(yīng)調(diào)整劑量。慶大霉素及丁胺卡那霉素在靜脈滴注時(shí)最好分2～3次給藥，以減少毒性?？敲顾丶版溍顾貎H供肌注。

3. 氨基糖甙類抗生素存在單向性耐藥，在更換使用時(shí)應(yīng)注意。

（四）大環(huán)內(nèi)酯類

此類抗生素常用的有紅霉素（erythromycin）、乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin）、交沙霉素（josamycin）、麥迪霉素（medemrcin）、羅紅霉素（roxithromycin）、克拉霉素（clarithromycin）、阿齊霉素（azithromycin）等。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌均有抑制作用，但以革蘭氏陽性菌作用較強(qiáng)；對分岐桿菌、放線菌等厭氧菌有抑制作用；對立克次體、某些螺旋體、病毒、阿米巴原蟲、滴蟲等亦有一定的抑制作用；對青霉素產(chǎn)生耐藥的菌株，此類抗生素亦可能敏感。

口腔炎癥中本品較常用于牙周炎（與抗厭菌藥合用），急性根尖周炎漿液期或較局限的化膿性根尖周炎在開髓引流的基礎(chǔ)上可酌情使用；對根管治療期間的感染性炎癥反應(yīng)亦可使用。但此類藥物僅有抑菌作用，故一般用于輕中度感染，重癥者應(yīng)使用其它抗生素。

紅霉素對胃有一定的刺激性，與甲硝唑合用可配以維生素B6，可減輕胃腸道反應(yīng)。對于有胃病史者可選用乙酰螺旋霉素或麥迪霉素。此外，紅霉素與甲硝唑都需要通過肝臟代謝，在服藥期間應(yīng)避免飲酒，以防加重肝臟的負(fù)擔(dān)，有肝功能不全者應(yīng)禁用。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素片劑也可用于根管內(nèi)封藥，與硝基咪唑類藥及糖皮質(zhì)激素等混合碾粉使用。

此類抗生素除紅霉素有針劑外，其余均為片劑。

（五）其它抗生素

除上述藥物外，在牙髓病治療用抗生素還有林可霉素（lincomycinum）、萬古霉素（vancomycinum）、多西環(huán)素（doxycyline）、四環(huán)素（tetracyclinum）等可供選用。

林可霉素及萬古霉素的抗菌作用與青霉素或紅霉素相近，對G+菌作用較強(qiáng)。此外，還有抗厭氧菌作用，肌注或靜滴均可。

四環(huán)素為廣譜抗生素，20世紀(jì)70年代末在我國使用較普遍，現(xiàn)病菌多耐藥，且口服對胃腸道刺激性大；8歲以前兒童使用可致四環(huán)素牙，現(xiàn)已較少使用?？捎枚辔鳝h(huán)素（強(qiáng)力霉素）代替，后者抗菌作用更強(qiáng)。

萬古霉素的抗菌譜近似青霉素，但對于耐青霉素的金葡球菌、肺炎球菌亦有效，一般為靜滴給藥，亦可口服（治療腸道感染）。

各種抗生素的劑型、劑量及用法。

（六）抗厭氧菌藥

為硝基咪唑類藥，此類藥有甲硝唑（metronidazolum）、替硝唑（tinidazdc）、奧硝唑（ornidazole）等。甲硝唑亦名甲硝乙基唑、滅滴靈、滅滴唑。有較強(qiáng)的殺滅滴蟲的功能，過去主要用于婦科治療滴蟲感染，也用于治療阿米巴痢疾與阿米巴肝膿瘍。自從Shinn（1962）在治療婦科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)其對牙周炎癥有良效，后經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)其對厭氧菌及某些G-菌有殺滅作用，因而廣泛應(yīng)用于口腔，消化道及泌尿生殖系統(tǒng)感染的治療。

硝基咪唑類藥為牙髓及牙周病治療的首選抗菌藥物，可與其它抗生素聯(lián)合使用。

1.甲硝唑 為第一代硝基咪唑類藥，其有效抑菌成分是腸霉菌素（enteromycin）和偶氮霉素（azomycin），對絕大多數(shù)厭氧菌有殺滅作用，且厭氧菌對其不產(chǎn)生抗藥性。

甲硝唑口服后由腸道迅速吸收，2～3h后可達(dá)到有效血濃度，半衰期為6～12h，能分布到全身各組織器官及體液中，且可透過血腦屏障進(jìn)入腦脊液中。約20%原藥經(jīng)腎臟排出，少量可經(jīng)皮膚及糞便排出。

甲硝唑的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振等；少數(shù)還可出現(xiàn)頭昏、頭痛、失眠、皮疹及白細(xì)胞減少等副作用；偶見膀胱炎、排尿困難、肢體麻木等癥，停藥后可恢復(fù)正常。故對有胃病史者可改用替硝唑、奧硝唑或改用注射液靜脈給藥。甲硝唑?qū)θ梭w的毒副作用小，使用較安全，但對妊娠3個(gè)月內(nèi)的患者應(yīng)禁用；對粒細(xì)胞減少癥、心瓣膜缺損及修補(bǔ)術(shù)后的患者亦應(yīng)禁用。

甲硝唑可降低患者對酒精的耐受性。因此，在服藥期間應(yīng)避免飲酒。此外，甲哨唑與苯妥英鈉合用可因抑制酶而使后者作用增強(qiáng)。

甲硝唑有片劑及針劑兩種劑型，片劑：每片200 mg，成人每次400 mg，口服每日3次，飯后服用。針劑每甁100 ml 、250ml，含甲硝唑500mg，供靜脈注射，可根據(jù)病情需要每日1～2次。

2.替硝唑 為近年來生產(chǎn)的新藥，其作用與甲硝唑近似，但對胃腸道刺激性較小，半衰期長，每日僅需服一次即可達(dá)到治療濃度。但部分患者口服后亦有頭昏及全身不適等癥狀，其它注意事項(xiàng)基本上同甲硝唑。

替硝唑亦有片劑及針劑兩種劑型，片劑：每片500 mg，成人每次1.0g，口服每日1次，首次加倍。針劑：100 ml，含替硝唑400mg，供靜脈注射，每日800～1600 mg.

3.奧硝唑 為硝基咪唑類新藥，其血漿消除半衰期為14h，作用與甲硝唑、替硝唑同。片劑250mg，成人每次500mg，每12小時(shí)1次；兒童每次10mg/kg，每12小時(shí)1次。奧硝唑禁用于腦和脊髓病變的患者，癲癇及各種器官硬化癥患者亦禁用。此外，對肝損傷患者服藥間隔時(shí)間須延長至每24小時(shí)1次，但每次劑量相同