| 姓名 | 性別 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色證件照） | ||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||
| 畢業(yè)學校 | |||||||
| 專業(yè) | 專業(yè) | ||||||
| 學歷 | |||||||
| 身份證號 | |||||||
| 準考證號 | |||||||
| 醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||
| 取得醫(yī)師資格證書時間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||
| 以上為修改前醫(yī)師資格信息！ | |||||||
| 申請修改 內容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□ 畢業(yè)學校□ 專業(yè)□ 學歷□ 證書編碼□ | ||||||
| 修改為 | |||||||
| 修改原因 | 醫(yī)師相關信息發(fā)生變化□ 錄（導）入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤□ | ||||||
| 修改原因 具體說明 | |||||||
| 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定， 修改。 考試報名所在考點的衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定， 修改。 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政 管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | ||||||
注：1、“□”內不能為空，“是”打“√”，“非”打“X”。
2、用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。
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