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【臨床病史采集】男性,66歲。神志不清5小時急診就診。既往有2型糖尿病病史5年!具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理分享如下:
男性,66歲。神志不清5小時急診就診。既往有2型糖尿病病史5年。
要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:外傷的具體發(fā)生過程、發(fā)生時間等。
(2)意識障礙:發(fā)生急緩、程度、持續(xù)時間、進(jìn)展情況。
(3)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、血壓升高、有無腦膜刺激征,有無肢體無力、言語不清、頭痛,有無胸痛、胸悶、心悸等,有無其他部位損傷。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:如頭顱X線、CT檢查、頭部MRI、腦脊液生化檢查等。
(2)治療情況:是否用過降糖藥物,療效如何。
3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史既往有無腦外傷、腦膜炎病史。寄生蟲感染及癲癇家族史。
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