2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn):二尖瓣關(guān)閉不全癥狀,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
一、二尖瓣關(guān)閉不全
1.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀
1)急性二尖瓣關(guān)閉不全:①急性肺水腫:主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰,是由左房壓及肺血管阻力增高所致;②右心衰:肝大、頸靜脈怒張及水腫等;③可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至左心衰,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。
2)慢性二尖瓣關(guān)閉不全:輕度患者可無(wú)癥狀,晚期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和(或)夜間陣發(fā)性呼吸困難。心排血量減少時(shí)可出現(xiàn)乏力、腹脹、水腫等癥狀。合并房顫、房撲等心律失常時(shí)可出現(xiàn)心悸的表現(xiàn)。
(2)體征
1)視診:心尖搏動(dòng)向左下移位(本質(zhì):左室增大)。
2)觸診:抬舉樣心尖搏動(dòng),收縮期震顫。
3)叩診:心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大。
4)聽診:①心音:S1減弱;②雜音:心尖區(qū)>3/6級(jí)吹風(fēng)樣全收縮期雜音,向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),后葉異常時(shí)主要向心底部傳導(dǎo)。常伴有震顫,合并腱索斷裂時(shí)可聞及海鷗鳴或樂(lè)音性雜音。
2.治療原則
(1)內(nèi)科治療:主要用于代償?shù)穆远獍觋P(guān)閉不全,以及對(duì)癥治療。
1)病因治療:根據(jù)不同病因采取針對(duì)性的治療措施。例如,感染性心內(nèi)膜炎時(shí),可根據(jù)致病菌的種類,早期、足量選用敏感性的抗生素進(jìn)行治療。心肌病時(shí),應(yīng)注意改善左室舒張功能,減輕左室流出道梗阻等綜合措施。
2)血管擴(kuò)張劑:常用ACEI類,可減輕容量負(fù)荷(前負(fù)荷)及降低反流量。對(duì)于防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚、合并有心力衰竭的患者均可適用。
3)其他:合并房顫時(shí)應(yīng)注意抗凝(華法林)和控制心室率(洋地黃),如有明顯心力衰竭、肺水腫、肺淤血時(shí)可應(yīng)用利尿劑。
4)二尖瓣脫垂的治療:心臟收縮時(shí),瓣葉突入左房,稱二尖瓣脫垂。其聽診特點(diǎn)是:收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音。如超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)>2mm者應(yīng)考慮二尖瓣脫垂。治療:①有胸痛或合并心律失常時(shí),可使用β受體阻滯劑以減少心肌耗氧量和室壁張力,減慢心率,降低心肌收縮力可改善臨床癥狀;②一般無(wú)須常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;③戒煙、酒和咖啡。
(2)外科治療:目前二尖瓣關(guān)閉不全的主要治療方法是二尖瓣外科手術(shù),包括瓣膜置換和二尖瓣修補(bǔ)。
1)適應(yīng)證:①急性重度二尖瓣關(guān)閉不全;②慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全合并以下任一情況:a.有臨床癥狀但無(wú)左心室功能不全;b.無(wú)臨床癥狀但合并左心功能不全;或合并新出現(xiàn)的房顫;或合并有肺動(dòng)脈高壓;或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。
2)禁忌證:輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全。
【敲黑板】
二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
1.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀
1)急性主動(dòng)脈關(guān)閉不全:輕者一般無(wú)癥狀,重者可突發(fā)呼吸困難、心悸、咳粉紅色泡沫痰等。
2)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:早期可無(wú)癥狀。失代償后可出現(xiàn):心悸、氣急、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)。
(2)體征
1)心臟體征:①視診:心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性;②叩診:心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大,呈“靴形心”;③聽診:在主動(dòng)脈區(qū)可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音,是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音。出現(xiàn)樂(lè)音性雜音時(shí)提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。出現(xiàn)Austin-Flint雜音時(shí)提示瓣葉反流明顯。嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí),大量反流的血液通過(guò)畸形的瓣膜時(shí),可聞及主動(dòng)脈區(qū)收縮中期雜音。晚期時(shí)可聞及S4和S3奔馬律。
2)周圍血管征:慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者脈壓增大,形成一系列周圍血管征包括水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征。
【知識(shí)鏈接】
1.Austin-Flint雜音 ①特點(diǎn):心尖部舒張期柔和低調(diào)的隆隆樣雜音;②主要機(jī)制:主動(dòng)脈反流入左心室,將二尖瓣前側(cè)葉推起引起相對(duì)性的二尖瓣狹窄。
2.周圍血管征?、偎疀_脈:脈搏驟起驟落,似潮水漲落;②點(diǎn)頭征(Musset征):頭部出現(xiàn)與心跳一致的規(guī)律性點(diǎn)頭樣運(yùn)動(dòng);③毛細(xì)血管搏動(dòng)征:輕壓患者指甲末端發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變;④股動(dòng)脈槍擊音:與心跳一致的短促如射槍的聲音;⑤Duroziez征:股動(dòng)脈聽診時(shí),聽診器稍加壓使體件開口稍偏向近心端,此時(shí)可聞及收縮期和舒張期吹風(fēng)樣雜音。
【經(jīng)典例題1】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的周圍血管征不包括
A.槍擊音
B.脈短絀
C.水沖脈
D.甲床毛細(xì)血管搏動(dòng)
E.Duroziez雙期雜音
[參考答案]1.B
【敲黑板】
1.靴型心 心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大(左室擴(kuò)大)。
2.Austin-Flint雜音 主動(dòng)脈瓣反流→功能性二尖瓣狹窄。
3.外周血管征脈壓增大造成。
2.治療原則
(1)急性
1)外科治療:其根本措施是盡早實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)。
2)內(nèi)科治療:主要是輔以術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)癥及病因治療。①梅毒性動(dòng)脈炎應(yīng)給與青霉素治療;②感染性心內(nèi)膜炎可根據(jù)致病菌選擇敏感的抗生素控制炎癥;③有心絞痛時(shí)可使用硝酸酯類藥物;④靜滴硝普鈉可改善肺淤血;⑤心力衰竭酌情使用利尿劑和正性肌力藥;⑥慎用β受體阻滯劑。
(2)慢性
1)外科治療:手術(shù)適應(yīng)證:①有癥狀者;②無(wú)癥狀但靜息時(shí)左心室收縮功能不全(射血分?jǐn)?shù)≤50%);③無(wú)癥狀伴嚴(yán)重左心室擴(kuò)大;④需要冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或主動(dòng)脈等心臟瓣膜手術(shù)。
手術(shù)方式:①主動(dòng)脈瓣置換術(shù):主要治療措施。②瓣膜修補(bǔ)術(shù):用于單純的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、瓣葉局限部穿孔而無(wú)其他并發(fā)癥者;③主動(dòng)脈根部置換術(shù):用于主動(dòng)脈瓣葉正常但主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的患者。
2)內(nèi)科治療:用于無(wú)癥狀且心功能正常的輕、中度患者。主要措施:①去除病因;②控制感染;③應(yīng)用血管擴(kuò)張劑;④限制體力活動(dòng)并積極隨訪。
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