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痛風(fēng)臨床表現(xiàn)——2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)

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痛風(fēng)臨床表現(xiàn)——2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第四章 痛 風(fēng)

一、概念

嘌呤代謝障礙所導(dǎo)致的代謝性疾病。男>30歲,表現(xiàn):急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎。

二、臨床表現(xiàn)

1.無癥狀高尿酸血癥期(血尿酸>420μmol/L) 從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;有些可終生不出現(xiàn)癥狀;但血尿酸水平越高,發(fā)生關(guān)節(jié)炎的可能性越大。

2.急性關(guān)節(jié)炎期特點(diǎn)

(1)多在午夜或凌晨突然起病,數(shù)小時(shí)內(nèi)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙,疼痛劇烈。最常見——單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)。其余依次:足背、踝、膝、腕、手指、肘關(guān)節(jié)。誘因:受寒、勞累、飲酒、高嘌呤飲食以及外傷、手術(shù)、感染、運(yùn)動。

(2)秋水仙堿治療后,關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性期——望穿秋水(TANG)。

(3)初次發(fā)作常呈自限性,數(shù)日內(nèi)可自行緩解——特有表現(xiàn)。

(4)常伴高尿酸血癥,但部分正常。

(5)確診最確切的依據(jù):在偏振光顯微鏡下,關(guān)節(jié)滑液內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。

3.慢性期 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎。

痛風(fēng)石,痛風(fēng)的特征性表現(xiàn),常見于耳郭、關(guān)節(jié)周圍,破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出。

4.腎臟并發(fā)癥

(1)痛風(fēng)性腎病:早期間歇性蛋白尿,繼而持續(xù)性蛋白尿,腎濃縮功能受損時(shí)可出現(xiàn)夜尿增多;晚期——腎功能不全:水腫、高血壓。

(2)尿酸性腎?。荷贁?shù)可發(fā)生腎結(jié)石,尿酸結(jié)石呈泥沙樣,常無癥狀,較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷

(1)血尿酸>420μmol/L:診斷為高尿酸血癥。

(2)同時(shí)存在特征性的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn):痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

(3)痛風(fēng)診斷金標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)腔穿刺獲得的滑液或關(guān)節(jié)鏡下獲得的滑膜組織或痛風(fēng)石標(biāo)本,經(jīng)偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)呈針形的尿酸鹽結(jié)晶。

(4)影像學(xué)檢查:①超聲檢查:發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積導(dǎo)致的雙軌征或痛風(fēng)石;②雙能CT:能特異性識別尿酸鹽結(jié)石。

2.鑒別診斷

四、預(yù)防和治療

1.預(yù)防和一般性干預(yù)手段

(1)限制飲酒和高嘌呤食物(如海鮮、動物內(nèi)臟等)。

(2)控制飲食總熱量。

(3)每天飲水至少2000ml,增加尿酸排泄。

(4)慎用抑制尿酸排泄的藥物,如噻嗪類利尿藥。

2.高尿酸血癥的降尿酸治療

(1)促尿酸排泄藥:苯溴馬隆。

(2)抑制尿酸生成藥物:別嘌呤醇、非布司他。

(3)堿性藥物:碳酸氫鈉。

【2021新增關(guān)鍵數(shù)據(jù)TANG】

達(dá)標(biāo)治療:血尿酸<360μmol/L——改善預(yù)后的重要策略。

(1)促尿酸排泄藥:苯溴馬隆。

機(jī)制:抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收,增加尿酸排泄。

1)適用于腎功能良好者。用藥期間應(yīng)多飲水,并服用碳酸氫鈉。

2)急性發(fā)作期:避免使用。

3)有尿酸性結(jié)石者:不宜使用。

(2)抑制尿酸生成藥物:別嘌呤醇、非布司他。

機(jī)制:抑制黃嘌呤氧化酶,使尿酸生成減少。

1)適用于:尿酸生成過多,或不適合使用促尿酸排泄藥物者。

2)非布司他:不完全依賴腎臟排泄,可用于輕-中度腎損害患者。

3)不良反應(yīng):①非布司他:肝功能異常和腹瀉;②別嘌呤醇:胃腸道不適和皮膚過敏(亞裔人群用藥前可行HLA-B5801檢測)。

【知識鏈接】

為什么亞裔人群用藥前可行HLA-B5801檢測?

(補(bǔ)充TANG)HLA-B5801陽性者,使用別嘌呤醇可能會——嚴(yán)重過敏性藥疹,甚至死亡。

(3)堿性藥物:碳酸氫鈉。堿化尿液,使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶,增加尿酸由尿液中排出。

3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

(1)秋水仙堿:治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物。小劑量(1.5mg/d)有效且不良反應(yīng)少。

(2)非甾體抗炎藥:抗炎鎮(zhèn)痛,起效快。但可能有不良反應(yīng),癥狀緩解應(yīng)減量至停用。

(3)糖皮質(zhì)激素:起效快、緩解率高。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、肌注——長效激素;口服或靜脈用激素——潑尼松。

4.發(fā)作間歇期和慢性期的處理 仍需持續(xù)使用降尿酸藥物。痛風(fēng)石較大或已經(jīng)破潰者——手術(shù)剔除。

5.其他綜合治療 治療痛風(fēng)患者伴有的高血壓、高血脂、肥胖及胰島素抵抗等代謝綜合征。

【敲黑板】

【小結(jié)TANG——痛風(fēng)的治療】

急性痛風(fēng)發(fā)作:秋水仙堿、NSAIDs、激素。

慢性痛風(fēng)發(fā)作:別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆。

①藥和藥,出場順序太重要。

②緩解期的別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆,

③是沒辦法救你急的。

④痛風(fēng)救急,你需要秋水仙堿、NSAIDs、激素。

【經(jīng)典例題1】

(共用選項(xiàng)題)

A.別嘌呤醇

B.秋水仙堿

C.苯溴馬隆

D.阿司匹林

E.對乙酰氨基酚

(1)痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)選用

(2)痛風(fēng)緩解期用于抑制尿酸生成的藥物是

(3)痛風(fēng)慢性期應(yīng)長期使用的促尿酸排泄藥

[參考答案]1.B、A、C

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