臨床助理醫(yī)師考試外科考點(diǎn)：食管癌（Horner綜合征），相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二章　食管癌

一、臨床表現(xiàn)

1.早期癥狀　吞咽固體食物時(shí)不適感（常不典型，被忽略）。

包括：

（1）哽噎感、胸骨后燒灼、針刺或牽拉摩擦樣疼痛。

（2）食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。

（3）在吞咽流體食物后緩解、消失。

2.進(jìn)展期（中晚期）　典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難。

【敲黑板】

Horner綜合征：瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷——頸交感神經(jīng)受損。

3.體格檢查

（1）早期：可（-）。

（2）中晚期：特別注意遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征：①鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)；②肝有無腫塊；③有無骨痛、皮下結(jié)節(jié)；④腹水、胸水。

二、診斷依據(jù)

1.上消化道內(nèi)鏡檢查　食管癌診斷中最重要的手段——定性、定位和手術(shù)方案選擇。

在直視下鉗取多塊組織做病理組織學(xué)檢查。還可同時(shí)做染色檢查。

然后進(jìn)行指示性活檢：提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，降低死亡率。

2.食管X線稀鋇雙重對(duì)比造影檢查　適用于不能接受內(nèi)鏡檢查者。

3.CT掃描　臨床分期、確定治療方案和隨訪。

（1）顯示食管與鄰近器官的關(guān)系：如食管壁局部厚度超過5mm，與周圍組織界限模糊——食管有外侵——T分期的準(zhǔn)確率較高——幫助判斷腫瘤切除性及確定放射治療靶區(qū)。

（2）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

4.食管脫落細(xì)胞檢查　簡(jiǎn)便易行，普查篩選早期病變陽性率——90%～95%。

吞入雙腔塑料帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器，充氣后緩慢拉出帶網(wǎng)氣囊，取網(wǎng)內(nèi)附著物做脫落細(xì)胞檢查。

5.超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）

（1）判斷食管癌的浸潤(rùn)層次。

（2）向外擴(kuò)展深度、有無周圍淋巴結(jié)或鄰近臟器轉(zhuǎn)移等。

（3）有助于腫瘤分期、制訂治療方案、評(píng)估外科手術(shù)切除可能性以及判斷預(yù)后。

出題角度——食管癌的診斷手段選擇（TANG）。

三、鑒別診斷

1.反流性食管炎。

2.食管胃底靜脈曲張　肝硬化：食管吞鋇X線——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。

3.食管憩室　食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋。

體檢——頸部質(zhì)軟腫塊，壓迫時(shí)有咕嚕聲。

鑒別：依靠食管吞鋇X線檢查。

4.賁門失弛緩癥　吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。女性稍多。癥狀：咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。特點(diǎn)：①發(fā)作常與精神因素有關(guān)；②熱食較冷食易于通過；③有時(shí)咽固體食物因可形成壓力，反而可以通過。

診斷——食管吞鋇造影

（1）典型特征：食管下端及賁門部呈漏斗狀或鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面，鋇劑不能通過賁門。

（2）吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含服硝酸異山梨酯——賁門弛緩，鋇劑通過。

（3）纖維食管鏡——確診。

5.食管良性腫瘤　最常見平滑肌瘤（3/4）。診斷：X線和內(nèi)鏡。

（1）食管X線吞鋇：“半月狀”壓跡或“涂抹征”。

（2）食管鏡：腫瘤表面黏膜光滑、正常。

切勿進(jìn)行食管黏膜活檢致使黏膜破壞——手術(shù)切除時(shí)發(fā)生食管瘺。

四、治療

綜合治療：內(nèi)鏡、手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療。

1.內(nèi)鏡下切除　適用于早期食管癌僅有黏膜層浸潤(rùn)。

術(shù)后：病理詳細(xì)評(píng)估是否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。

2.手術(shù)　經(jīng)胸食管癌切除，常規(guī)方法。

（1）胃是最常替代食管的器官。

（2）最少切除11個(gè)淋巴結(jié)，以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。

（3）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：吻合口狹窄、吻合口瘺、急性膿胸。

五、病理與預(yù)防

1.分段

（1）頸段：自食管入口至胸廓入口處。

（2）胸上段：胸廓入口至氣管分叉平面。

（3）胸中段：癌多見，氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上1/2。

（4）胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下1/2。

2.食管癌組織學(xué)類型

（1）鱗狀細(xì)胞癌：高、中、低分化。

（2）腺癌：起源于食管下1/3的Barrett黏膜。

（3）小細(xì)胞癌：極少見。

3.食管癌的分期　TNM分期。

4.食管癌的大體分型　一定要注意早期/中晚期。

【敲黑板】

洋傘雖窄，能護(hù)內(nèi)人。

5.擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

（1）直接擴(kuò)散：很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移。

（3）血行轉(zhuǎn)移：較晚——肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。

6.預(yù)防　高危人群進(jìn)行食管癌篩查，避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒。

【經(jīng)典例題1】

男性，55歲。進(jìn)食后胸骨燒灼感3周，上消化道鋇餐造影檢查：食管中段黏膜紊亂、中斷，管壁僵硬，管腔狹窄，長(zhǎng)約3cm。首先考慮診斷是

A.食管裂孔疝B.食管囊腫

C.食管癌D.食管平滑肌瘤

E.食管憩室

【經(jīng)典例題2】

男性，60歲。進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，體重降5kg，查體無陽性所見，確診首選

A.胸部CTB.食管鏡檢查和活檢

C.胸部MRID.食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查

E.食管超聲波檢查

【經(jīng)典例題3】

早期食管癌的典型X線表現(xiàn)是

A.賁門部呈光滑鳥嘴狀狹窄

B.長(zhǎng)的不規(guī)則線狀狹窄

C.外壓狹窄，黏膜光滑完整

D.食管黏膜呈串珠狀改變

E.黏膜呈局限性管壁僵硬

［參考答案］1.C；2.B；3.E

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