臨床助理醫(yī)師考試外科：肝硬化特征性的病理改變

2021-04-25 10:11 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床助理醫(yī)師考試外科：肝硬化特征性的病理改變，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第七章　肝硬化

2個主要病因；3個病理改變；2大主要臨床表現(xiàn)；6個并發(fā)癥。

一、病因

【敲黑板】

病理改變——3個特點（TANG補充）

①肝細胞：水腫、脂肪變性、壞死；②匯管區(qū)結(jié)締組織增生——假小葉形成；③殘存肝細胞：結(jié)節(jié)狀再生和排列。

二、臨床表現(xiàn)

1.代償期

（1）早期突出表現(xiàn)：乏力、食欲不振，可伴惡心、腹脹、上腹部不適或隱痛、輕度腹瀉。

（2）查體：肝臟輕度腫大、壓痛；脾臟輕至中度腫大。

（3）實驗室檢查：肝功能正常，或輕度異常。

2.失代償期　兩個方面——特別重要！

（1）肝功能減退

（2）門靜脈高壓癥

1）脾大，伴有血細胞減少：脾功能亢進。

2）側(cè)支循環(huán)建立和開放：食道-胃底靜脈曲張——肝硬化特征性表現(xiàn)。

【敲黑板】

腹壁靜脈曲張

補充——門靜脈的交通支“4”

①胃底-食道下段交通支；②直腸下端-肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。

記憶小技巧：一上一下，一前一后。

3）腹水：肝硬化失代償期最常見和最突出的表現(xiàn)。機制：

①門靜脈壓力增高：腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L——血漿膠體滲透壓降低——血漿外滲；③繼發(fā)性——醛固酮和抗利尿激素增多；④肝淋巴液生成過多：自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；⑤有效循環(huán)血量不足。

3.并發(fā)癥

【知識鏈接】

肝腎綜合征診斷的新標準（了解）——美國肝病學(xué)會，2007年推薦

1.肝硬化合并腹水。

2.血肌酐升高＞133μmol/L。

3.在應(yīng)用白蛋白擴張血容量[1g/（kg·d）]并停用利尿劑至少2天后，血肌酐不能降至133μmol/L以下。

4.無休克。

5.近期未使用腎毒性藥物。

6.不存在腎實質(zhì)疾病的表現(xiàn)，如蛋白尿＞500mg/d，鏡下血尿（＞50紅細胞/高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。

三、輔助檢查

1.肝功能試驗

（1）血白蛋白降低、球蛋白升高，白/球倒置。

（2）肝臟炎癥、壞死：血清膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶活性升高，以AST增高為著。

2.B超　可提示肝硬化。腹水時可見液性暗區(qū)。

3.上消化道X線　食管靜脈曲張——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈曲張——菊花樣充盈缺損。

4.內(nèi)鏡　可觀察到靜脈曲張及其部位和程度，并可見胃黏膜改變——如蛇皮征或馬賽克征。

5.肝穿刺活組織檢查　假小葉形成——確診。

6.腹水檢查

7.腹腔鏡　直接觀察肝脾，并可穿刺活檢。

8.血常規(guī)　貧血，血細胞減少（脾功能亢進）。

9.尿常規(guī)　膽紅素和尿膽原增加。

10.免疫功能　肝炎病毒標記物；合并肝癌者，甲胎蛋白可明顯升高。

四、診斷與鑒別診斷

1.主要診斷依據(jù)

（1）病史。

（2）臨床表現(xiàn)。

（3）體征。

（4）實驗室檢查：白蛋白降低（白/球倒置）、膽紅素升高及凝血功能障礙。

（5）肝活檢：假小葉形成——金標準。

2.鑒別診斷

五、治療與預(yù)防

1.一般治療

（1）禁用損傷肝臟的藥物。

（2）飲食：①避免煙酒和粗糙食物；②有腹水時——少鹽或無鹽飲食；③在有肝功能嚴重損害，或出現(xiàn)肝性腦病，或其前兆時——禁食或限制蛋白質(zhì)。

2.藥物　抗病毒藥、抗纖維化藥。

3.腹水的治療

（1）限制鈉、水的攝入：鈉鹽攝入量：60～90mmol/d（氯化鈉1.5～2.0g/d）。進水量：1000ml/d，大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)＜500ml/d。

（2）利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）＋排鈉利尿劑（呋塞米）。協(xié)同作用，能減少電解質(zhì)紊亂（低鉀）。

螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例＝100mg∶40mg，兩者的最大應(yīng)用劑量分別為：400mg和160mg。

利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)——肝性腦病和肝腎綜合征。

（3）放腹水＋輸白蛋白：難治性腹水。

（4）腹水濃縮回輸：難治性腹水。禁忌證：感染性腹水。

（5）頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：食管靜脈曲張破裂大出血和難治性腹水。

4.并發(fā)癥的治療

（1）上消化道出血：①積極搶救——禁食、靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量（靜脈輸液、輸血）；②藥物——生長抑素、血管加壓素；③氣囊壓迫：適用于藥物不能控制出血時，作為暫時性止血手段可以為準備其他更有效的治療措施贏得時間。氣囊壓迫過久會導(dǎo)致黏膜糜爛、甚至加重出血，其持續(xù)壓迫時間最長不應(yīng)超過24小時；④內(nèi)鏡治療：目前已經(jīng)成為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段；⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)；⑥急診外科手術(shù)止血——并發(fā)癥多、死亡率高，應(yīng)盡量避免；⑦普萘洛爾——預(yù)防首次或再次出血的選擇之一。

（2）自發(fā)性腹膜炎：重要！

①立足于：早診、早治及抗生素足量、足療程（2早2足）。

②選擇：主要針對G^-桿菌、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗菌藥——首選：第三代頭孢菌素，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合物，靜脈給藥。

用藥48小時復(fù)查腹水常規(guī)，如多形核白細胞減少一半以上——有效，繼續(xù)用至腹水白細胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。

（3）肝肺綜合征：①輕型及早期患者——吸氧和高壓氧艙；②重癥——肝移植。

（4）門靜脈血栓形成：①肝素抗凝，可形成再通，需維持至少半年；②早期——腸系膜上動脈插管用尿激酶溶栓；③血栓時間長并已經(jīng)機化者——TIPS。

（5）肝腎綜合征：防治上消化道出血，防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。避免腎毒性藥物及大量使用利尿劑等。

5.預(yù)防　在我國主要是病毒性肝炎（乙型病毒性肝炎），所以預(yù)防本病要重視病毒性肝炎的防治。

【經(jīng)典例題1】

肝硬化門靜脈高壓癥最具特征性的表現(xiàn)是

A.食管下段、胃底靜脈曲張B.脾腫大，脾功能亢進

C.腹壁靜脈曲張D.腹水