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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試歷年必考知識點(diǎn)試題:肺炎的表現(xiàn)與診斷

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肺炎的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

肺炎的臨床表現(xiàn)可輕可重,取決于病原體和宿主狀態(tài)。下面重點(diǎn)介紹肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)。

多數(shù)起病急驟,常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因,約1/3的病人患病前有上呼吸道感染。病程7——10天。

(一)癥狀

1.寒戰(zhàn)與高熱  典型病例為突然寒戰(zhàn)起病,繼之高熱,體溫可高達(dá)39——40℃,年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。

2.咳嗽與咳痰  典型肺炎鏈球菌肺炎的痰為鐵銹色。

3.胸痛  炎癥累及胸膜時可有胸痛,常呈針刺樣,隨咳嗽或深呼吸而加劇,可放射至肩或腹部。

4.呼吸困難  由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。

5.其他癥狀  少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

(二)體征

肺炎鏈球菌肺炎病人多呈急性熱病容,雙頰緋紅,早期的肺部體征無明顯異常,肺實(shí)變時可有肺實(shí)變體征,叩診濁音,語顫增強(qiáng),常可聞及支氣管呼吸音,消散期病變部位可聞及濕性啰音。

診斷(鑒別診斷)

(一)診斷

1.確定肺炎的診斷  ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音;④白細(xì)胞增多或減少;⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上①——④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)可診斷。

2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)  主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol/L);⑥白細(xì)胞減少(<4.0×109/L);⑦血小板減少(<100×109/L);⑧低體溫(<36℃);⑨低血壓,需要強(qiáng)力的液體療法支持。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎,應(yīng)考慮收入ICU治療。

3.確定病原體  應(yīng)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集呼吸道標(biāo)本送檢,并避免污染,及時送檢,以盡可能起到指導(dǎo)治療的作用。

(二)鑒別診斷  臨床須與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部疾病等鑒別。

經(jīng)典例題:

患者寒戰(zhàn),高熱,伴藍(lán)綠色膿痰,診斷為肺炎,X線顯示彌漫性支氣管炎,可能感染的病菌是

A. 肺炎鏈球菌

B. 金黃色葡萄球菌

C. 銅綠假單胞菌

D. 肺炎克雷伯桿菌

E. 大腸埃希菌

[正確答案] C

[答案解析] 患者寒戰(zhàn)、高熱,伴有藍(lán)綠色膿痰(為銅綠假單胞菌肺炎的特征性痰液表現(xiàn)),X線顯示彌漫性支氣管炎,根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征,考慮診斷為銅綠假單胞菌肺炎,故其致病菌為銅綠假單胞菌(C對)。肺炎鏈球菌(A錯)肺炎起病急,有寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛,X線顯示肺葉或肺段實(shí)變,無空洞,也可伴有胸腔積液征。金黃色葡萄球菌(B錯)肺炎,起病急,有寒戰(zhàn)、髙熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀,嚴(yán)重時會發(fā)生休克,X線顯示肺葉或小葉浸潤,早期空洞,膿胸,可見液氣囊腔。肺炎克雷伯桿菌(D錯)肺炎,起病急,有寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰,X線顯示肺葉或肺段實(shí)變,蜂窩狀膿腫,葉間隙下墜。大腸埃希菌肺炎(E錯),表現(xiàn)為原有慢性病,發(fā)熱、膿痰、呼吸困難,X線顯示支氣管肺炎,膿胸等表現(xiàn)。

男,73歲。因腦梗死住院治療1個月,病情基本穩(wěn)定。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳紅色膠凍狀黏痰,查體:T38.7℃,呼吸急促,口唇發(fā)紺,右上肺叩診濁音,可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音,胸部X線片示右上肺大片狀陰影,其中可見多個空洞。該患者最可能的診斷是

A. 真菌性肺炎

B. 肺炎鏈球菌肺炎

C. 肺炎克雷伯桿菌肺炎

D. 干酪性肺炎

E. 厭氧性肺炎

[正確答案] C

[答案解析] 患者為老年男性,有腦梗的病史,3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳紅色膠凍狀黏痰(為克雷伯桿菌肺炎的特征性痰液),胸部X線片示右上肺大片狀陰影,其中可見多個空洞,符合肺炎克雷伯桿菌肺炎臨床特征(C對)。真菌性肺炎(A錯)臨床表現(xiàn)無特異性,診斷時必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料,病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺炎鏈球菌肺炎(B錯)患者咳鐵銹色痰,X線示肺葉或肺段實(shí)變,無空洞,可伴胸腔積液。干酪性肺炎(D錯)是指以干酪性病變?yōu)橹鞯慕櫺苑谓Y(jié)核,患者表現(xiàn)為肺結(jié)核癥狀,如低熱盜汗等,X線影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影。厭氧性肺炎(E錯)患者有吸入病史,高熱、咳腥臭痰、毒血癥癥狀明顯,X線示支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸,多發(fā)性肺膿腫。

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