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原發(fā)性肺結核

【考頻指數】★★★

【考點精講】原發(fā)性肺結核

1.臨床表現

（1）為小兒時期患結核病最常見的類型。

（2）典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，典型啞鈴“雙極影”。

肺部原發(fā)病灶多位于右側，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白為主要成分；增殖性改變以結核結節(jié)及結核性肉芽腫為主；壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖?，常出現于滲出性病變中。結核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結節(jié)及朗格漢斯細胞。

（3）壓迫癥狀淋巴結腫大壓迫氣管分叉處——痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時——喘鳴；壓迫喉返神經——聲嘶；壓迫靜脈——頸靜脈怒張。

2.診斷

（1）病史　應詳細詢問卡介苗接種史、結核病接觸史及既往傳染病史，查體時應注意雙上臂有無卡介苗瘢痕；若發(fā)現皰疹性結膜炎、結節(jié)性紅斑者，活動性結核病的可能性較大。結核菌素試驗為簡便實用的診斷方法。

（2）胸部X線檢查

目前小兒原發(fā)性肺結核在X線胸片上呈現由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內淋巴結結核，以支氣管淋巴結結核最為常見。

支氣管淋巴結結核：X線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結陰影；②結節(jié)型：表現為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，凸向肺野；③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結合臨床、結核菌素試驗等分析，以免漏診。

3.治療

（1）無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結核：①殺死病灶中結核菌；②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9——12個月。

（2）活動性原發(fā)型肺結核：宜分階段治療，在強化治療階段宜用3——4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或EMB（乙胺丁醇）,2——3個月后以INH、RFP鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

【進階攻略】

原發(fā)性肺結核指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，原發(fā)性肺結核起病多比較緩慢，癥狀也不太明顯。因此，其特征性的表現及治療原則、方法為考核重點。

【易錯易混辨析】

原發(fā)綜合征——肺的原發(fā)灶，淋巴管炎，肺門淋巴結結核三種合為原發(fā)綜合征。

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