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關(guān)于“臨床助理醫(yī)師考試考點“急性梗阻性化膿性膽管炎的病因與臨床表現(xiàn)””相關(guān)內(nèi)容,相信備考臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都想知道,為方便大家了解,在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
急性梗阻性化膿性膽管炎
一、病因
急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石,其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄,膽管、壺腹部腫瘤,原發(fā)性硬化性膽管炎,膽腸吻合術(shù)后,經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。致病菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌)和革蘭陽性菌(糞鏈球菌、腸球菌);合并厭氧菌感染者常見。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀 Reynolds五聯(lián)征。
Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)+休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)(神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄)。發(fā)病急驟,病情進展快。
2.體格檢查 體溫常持續(xù)升高達39——40℃或更高。脈搏快而弱,達120次/分以上,血壓降低,呈急性重病容,可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征;可有肝大及肝區(qū)叩痛;有時可捫及腫大的膽囊。
3.實驗室檢查 白細胞計數(shù)多>20×109/L,中性粒細胞比例升高,胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)可低達(10——20)×109/L;肝、腎功能受損,凝血酶原時間延長,低氧血癥,失水,酸中毒和電解質(zhì)紊亂。
4.影像學檢查 因病情危重,床旁B超最為實用。
三、診斷
結(jié)合臨床典型的五聯(lián)癥表現(xiàn)、實驗室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯(lián)癥者,體溫持續(xù)在39℃以上,脈搏>120次/分,白細胞>20×109/L,血小板降低時,即應(yīng)考慮為AOSC。
四、治療
原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流,及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻,才能控制膽道感染,制止病情進展。
1.非手術(shù)治療 既是治療手段,又可作為術(shù)前準備。術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時內(nèi)。
包括:①維持有效的輸液通道,盡快恢復血容量,用晶體液加入膠體液聯(lián)合擴容;②聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素,應(yīng)先選用針對G-桿菌及厭氧菌的抗生素;③糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,常見為等滲或低滲性缺水及代謝性酸中毒;④對癥治療:降溫、維生素和支持治療;⑤如經(jīng)短時間治療后患者仍不好轉(zhuǎn),應(yīng)考慮應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓、腎上腺皮質(zhì)激素保護細胞膜和對抗細菌毒素,應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)的藥物,吸氧以糾正低氧狀態(tài);⑥經(jīng)以上治療病情仍未改善,應(yīng)在抗休克的同時緊急行膽道引流治療。
2.手術(shù)治療 首要目的——搶救生命:力求簡單有效——膽總管切開減壓、T管引流。
要注意仔細探查膽管,充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā),一般不做急癥膽囊切除術(shù),可留待二期手術(shù)。多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥,應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。單純膽囊造口術(shù)常難以達到有效的膽道引流,一般不宜采用。膽管減壓引流首選內(nèi)鏡EST取石和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD),或經(jīng)內(nèi)鏡壺腹括約肌切開取石,如無改善,及時改行開腹手術(shù)。
[經(jīng)典例題1]
急性重癥膽管炎并發(fā)休克,最重要的治療措施是
A.擴容治療
B.應(yīng)用升壓藥物
C.解除膽道梗阻,通暢引流
D.糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂
E.大量使用有效抗生素
[參考答案] 1.C
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