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消化系統(tǒng)-結腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【考頻指數】★★★

【考點精講】

結腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

1.結腸癌病因

尚未完全明確，可能與多種因素的綜合作用有關，如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度的體力活動及遺傳易感性等。家族性腸息肉病被公認為癌前期疾?。唤Y腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉芽腫，與結腸癌的發(fā)生有較密切的關系。

2.結腸癌病理

（1）大體形態(tài)分型

1）腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，多好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸，轉移晚，預后好。

2）潰瘍型：向腸壁深層生長并向周圍浸潤，結腸癌中最常見，易感染、出血，轉移早。

3）浸潤型：沿腸壁浸潤，易致腸腔狹窄、梗阻，多發(fā)于左側結腸。

（2）組織學分型

1）腺癌：最常見。

2）黏液癌：預后較腺癌差。

3）未分化癌：預后最差。

3.分期TNM分期：

T代表原發(fā)腫瘤：Tx：無法估計原發(fā)腫瘤。T0：無腫瘤證據。Tis：原位癌。T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層。T2：固有肌層受累。T3：侵至漿膜下。T4：穿透漿膜層。

Nx：無法估計淋巴結。N0：無淋巴結轉移。N1：1——3個區(qū)域淋巴結轉移。N2：4個及4個以上區(qū)域淋巴結轉移。

Mx：無法估計遠處轉移。M0：無遠處轉移。M1有遠處轉移。

國內過去常用Dukes分期，目前較少應用。

4.擴散與轉移

（1）直接浸潤：可直接浸潤到鄰近臟器。

（2）淋巴結轉移：是最主要的轉移途徑。

（3）血行轉移：最常見為肝，其次為肺、骨等。

（4）其他：種植轉移。

5.臨床表現(xiàn)

（1）排便習慣改變及糞便性狀改變：常為結腸癌最早出現(xiàn)的癥狀。

（2）腹痛：也是早期癥狀之一。

（3）腹部腫塊：多為瘤體本身，腫塊大多堅硬，呈結節(jié)狀。

（4）腸梗阻癥狀：一般為中晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)為腹脹和便秘。左側結腸癌有時可以急性完全性腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

（5）全身癥狀：常有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結腫大及惡病質等。

一般右側結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側結腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。

6.診斷——以下情況列為高危人群。

凡40歲以上，有：

①Ⅰ級親屬結直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；

③大便潛血（+）者；

④有以下兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者。

7.治療

（1）原則——手術為主。

術前準備——腸道準備：

常規(guī)手術準備時間為3天，口服無渣流質飲食；

術前一天：服用甲硝唑；

術前12——24小時：服用瀉劑清空腸道（復方聚乙二醇電解質散2000——3000ml）。

（2）手術方法

1）根治性手術：切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結。

2）姑息性手術——結腸造口術。

可以是暫時性的，待病情好轉可再行根治術；

也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術者。

內鏡治療；結腸腺瘤癌變和黏膜內的早期癌可以進行內鏡下黏膜切除或剝離。術后病理評估是否達到完全切除，必要時補充外科手術。結腸癌梗阻時可內鏡下安置支架解除梗阻癥狀，爭?、衿谖呛系母怕省?/p>

（3）化療：

奧沙利鉑（或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣。

（4）預后

根治性切除術后5年生存率：60%——80%。

TNM分期：

Ⅰ期，根治性手術，5年生存率＞90%；

Ⅳ期＜5%。

【進階攻略】

該知識點考核內容多，左側和右側結腸癌的主要表現(xiàn)，尤其是右側結腸癌的表現(xiàn)最?？己?。另外，需要掌握首發(fā)癥狀、轉移途徑、TNM分期。病理也需要熟悉。該內容涉及到的考點較多，同學們需要把握重點，多下功夫?？荚囶}型多樣化，每年約考2——3分。結腸癌的診斷并不是難點，重難點是手術方式的選擇；另外，其術后生存率也是考核點，考試題型多為A型題。

【易錯易混辨析】

結腸癌的術前準備：

術前準備——腸道準備：

常規(guī)手術準備時間為3天，口服無渣流質飲食；

術前一天：服用甲硝唑；

術前12——24小時：服用瀉劑清空腸道（聚乙二醇2000——3000ml）。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.哪項不是結腸癌的手術禁忌證

A.全身皮膚、黏膜黃染

B.中等量以上腹腔積液

C.左鎖骨上淋巴結轉移

D.腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻

E.廣泛肝內轉移

2.降結腸癌最常見的臨床表現(xiàn)是

A.貧血、黏液水腫

B.惡心、嘔吐

C.大量頻繁腹瀉

D.排便習慣改變

E.左腹部觸及腫塊

二、A2型選擇題

1.患者，女性，68歲。因乏力、消瘦和貧血2個月入院，入院后診為結腸癌。結腸癌最可能的部位是

A.直腸

B.乙狀結腸

C.降結腸

D.橫結腸

E.升結腸

2.男性，65歲，貧血、低熱2個月，鋇灌腸示升結腸占位，腸腔狹窄成細線狀。剖腹探查發(fā)現(xiàn)升結腸6cm×5cm腫塊。肝臟多個轉移結節(jié)。最佳處理是

A.不做處理，直接關腹

B.升結腸腫塊活檢

C.肝臟結節(jié)活檢

D.升結腸腫塊和肝臟結節(jié)活檢

E.切除升結腸腫塊，肝臟結節(jié)活檢

3.男，50歲。右下腹隱痛伴低熱、貧血4個月。下消化道X線鋇劑制造影示回盲部有充盈缺損，升結腸起始部腸腔狹窄。血CEA明顯增高。下列手術治療術式最合理的是

A.回腸、橫結腸吻合術

B.全結腸切除術

C.局部切除

D.右半結腸切除術

E.回腸造口術

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻本身就是結腸癌的并發(fā)癥，并非禁忌證。結腸癌的手術禁忌證：病人全身情況不能耐受手術或已有廣泛轉移的晚期癌腫。

2.A

【答案解析】降結腸癌即左半結腸癌，其最常見的臨床表現(xiàn)為便血和黏液血便，有70%以上患者會出現(xiàn)該癥狀。因便血可造成失血，故患者出現(xiàn)貧血，同時因黏液血便造成機體電解質、代謝紊亂，可出現(xiàn)黏液水腫，可排除其他選項。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】右側結腸癌（即升結腸癌）以全身癥狀、貧血和腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側結腸癌（即降結腸癌）以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)。

2.E

【答案解析】此患者診斷考慮結腸癌伴肝轉移。不能行根治性手術者，可以行姑息性手術治療，解除腸腔狹窄，并進一步證實肝結節(jié)病變性質。故選E。

3.D

【答案解析】根治性手術：包括右半結腸切除術（適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌）。橫結腸切除術、左半結腸切除術（適用于結腸脾曲、降結腸癌）和乙狀結腸切除術。切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結。

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