關(guān)于“2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師筆試考試“腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療”知識點與試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2020年醫(yī)師資格筆試考試的考生都在關(guān)注，為方便大家了解，在此需要教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

泌尿系統(tǒng)-腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療

1.腎結(jié)核的診斷

具備以下幾點，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能：

（1）慢性膀胱炎，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；

（2）尿細菌培養(yǎng)（-），抗菌藥無效；

（3）附睪有硬結(jié)，或伴陰囊慢性竇道。

下列檢查有助于診斷：

（1）尿液檢查：尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌——有決定意義。至少連續(xù)檢查3次。

（2）影像學診斷：

1）B超——簡單易行。

2）MRI水成像——診斷腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水有獨到之處。

（3）膀胱鏡：患側(cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量＜50ml，或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。

（4）X線檢查：

1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

2）靜脈尿路造影（IVU）可了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

2.腎結(jié)核的治療

（1）藥物治療：抗結(jié)核藥物。

（2）手術(shù)治療：藥物治療6——9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴重者。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

手術(shù)治療原則：

①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶；

②手術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物；

③術(shù)中盡量保留正常腎組織。

（3）腎結(jié)核手術(shù)方法

1）腎切除術(shù)

①雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞，另一側(cè)較輕——擇期切除嚴重側(cè)。

②一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水——先引流腎積水，再切除患腎。

2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)

①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術(shù)。

②局限于腎實質(zhì)表面、閉合性膿腫——結(jié)核病灶清除術(shù)。

3）腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者。

4）攣縮膀胱的手術(shù)治療

在患腎切除及抗結(jié)核治療3——6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后——腸膀胱擴大術(shù)。

【進階攻略】

必須掌握以下內(nèi)容：尿中找到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定意義；腎結(jié)核時泌尿系統(tǒng)造影改變：蟲蝕樣破壞、空洞形成、狹窄、甚至不顯影；腎結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素；膀胱擴大術(shù)的前提是結(jié)核已治愈、尿道無狹窄?？荚囶}型多樣化，手術(shù)方式的選擇是難點，需進行仔細甄別后選擇。

【易錯易混辨析】

主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。①非特異性膀胱炎血尿常與膀胱刺激征同時發(fā)生。而腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎從尿頻開始，血尿都是膀胱刺激癥狀后一段時間出現(xiàn)。②膀胱結(jié)石的膀胱炎在排尿時可有尿線突然中斷，伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛。膀胱腫瘤的膀胱刺激癥狀都在長期無痛血尿以后出現(xiàn)。而腎結(jié)核血尿多在長時間尿頻以后，以終末血尿為其特點。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.對診斷腎結(jié)核最有意義的檢查項目是

A.尿路平片

B.腎圖

C.B超

D.靜脈尿路造影

E.膀胱鏡檢

2.決定腎結(jié)核的治療方法，除全身情況外主要依據(jù)

A.膀胱刺激癥狀

B.血尿程度

C.尿中找到結(jié)核桿菌

D.膀胱鏡檢查所見

E.靜脈尿路造影或逆行腎盂造影

二、A2型選擇題

1.女，30歲，尿頻尿急3年，尿沉渣鏡檢：膿細胞（++++），紅細胞（+），尿培養(yǎng)（-）。排泄性尿路造影：左腎未顯影，左腎區(qū)見散在性小片狀高密度陰影，右腎積水，膀胱如乒乓球大小。診斷為，

A.左腎結(jié)核

B.右腎結(jié)核

C.雙腎結(jié)核

D.左腎結(jié)石

E.左腎腫瘤

2.男，40歲，診斷左腎結(jié)核。膀胱容量20ml。右腎嚴重積水伴尿毒癥，宜首先行

A.膀胱擴大術(shù)

B.右腎造瘺術(shù)

C.左腎切除術(shù)

D.左腎結(jié)核病灶清除術(shù)

E.膀胱造瘺術(shù)

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D【答案解析】主要依靠排泄性或逆行性腎盂造影。早期為腎盞邊緣不整，后腎盞呈不規(guī)則擴大或模糊變形，有時可見與腎盞連接的空洞。病變嚴重者腎功能喪失，腎盞腎盂完全不顯影。輸尿管呈僵硬、狹窄和節(jié)段性邊緣不整。

2.E【答案解析】根據(jù)題意，目前腎結(jié)核診斷明確，關(guān)鍵是治療要保守還是需要手術(shù)治療。應(yīng)行靜脈尿路造影或逆行腎盂造影了解腎臟病變情況。

二、A2型選擇題

1.A【答案解析】結(jié)合癥狀、尿檢、IVU，考慮左腎結(jié)核、無功能，膀胱攣縮、右腎積水為左腎結(jié)核晚期并發(fā)癥

2.B【答案解析】該病人有左腎結(jié)核、膀胱攣縮、右腎積水、尿毒癥，原則上不宜行規(guī)模太大的手術(shù)。腎結(jié)核手術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療2周以上。一側(cè)腎結(jié)核破壞嚴重，對側(cè)正常，則切除患腎；一側(cè)腎結(jié)核破壞嚴重，另一側(cè)病變較輕，則治療一段時間后擇期切除患腎；腎結(jié)核對側(cè)腎積水，若積水腎功能代償不良，應(yīng)先引流腎積水，保護腎功能，再切除無功能腎。攣縮膀胱在病腎切除及抗結(jié)核治療3——6個月后手術(shù)。

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