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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析模擬試題|含分值（二十一）

病歷摘要

女性，66歲。發(fā)作性胸痛10年，加重1周。

患者10年前快步行走時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛、醫(yī)學|教育網(wǎng)壓迫感，伴氣短、乏力、大汗、無頭暈、頭痛，惡心，嘔吐，休息5——6分鐘后自行緩解。此后間斷有類似發(fā)作，性質(zhì)同前。多次查心電圖大致正常。近1周，因情緒激動上述癥狀頻繁發(fā)作，伴左上肢不適，最多時每日發(fā)作2——3次。發(fā)病以來飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往高血壓病史20年，最高血壓160/100 mmHg。未規(guī)律治療。否認糖尿病病史。無煙酒嗜好。其母親患高血壓。

查體：T 36.8℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 156/96 mmHg。神志清楚醫(yī)學|教育網(wǎng)，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1——0.2mV。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，醫(yī)學|教育網(wǎng)請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標準：總分22分

一、初步診斷：5分

1.冠心病1分

不穩(wěn)定型心絞痛（僅答“心絞痛”得2分）3分

2.高血壓2級 很高危（僅答“高血壓”得0.5分）1分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分

1.冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛

（1）老年女性，有高血壓家族史。0.5分

（2）勞累誘發(fā)胸痛，壓迫感，伴氣短、乏力、大汗，休息后可自行緩解。2分

（3）近期胸痛發(fā)作頻繁，伴左上肢不適。1分

（4）醫(yī)學|教育網(wǎng)心電圖提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1——0.2mV）。0.5分

2.高血壓2級 很高危

（1）最高BP 160/100 mmHg。0.5分

（2）有高血壓家族史，年齡＞65歲，合并心絞痛。0.5分

三、鑒別診斷3分

1.急性心肌梗死1分

2.穩(wěn)定型心絞痛1分

3.主動脈夾層1分

四、醫(yī)學|教育網(wǎng)進一步檢查5分

1.監(jiān)測心肌壞死標記物、心電圖變化。2分

2.超聲心動圖。1分

3.血電解質(zhì)，肝、腎功能，血糖，血脂。1分

4.冠狀動脈造影。0.5分

5.主動脈CTA。0.5分

五、治療原則4分

1.低鈉鹽、醫(yī)學|教育網(wǎng)低脂飲食。1分

2.緩解疼痛。0.5分

3.抗血小板聚集及抗凝治療。1分

4.控制血壓、冠心病二級預防。1分

5.必要時行冠狀動脈介入治療。0.5分

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