表格速記！臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能21種疾病病史采集思路匯總

2020-02-26 15:21 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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疾病	特點(diǎn)	伴隨癥狀	檢查方法
發(fā) 熱	具體體溫多少、熱型特點(diǎn)、加重及緩解因素	有無(wú)頭痛、鼻塞、寒戰(zhàn)、心悸腹痛腹瀉嘔吐	血常規(guī)、胸片等
皮膚出血	具體部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重及緩解因素	有無(wú)肌肉血腫、牙齦口腔及內(nèi)臟出血	血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血因子水平
頭痛	部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素	有無(wú)畏光畏聲、惡心嘔吐、有無(wú)偏癱、意識(shí)障礙，有無(wú)視力模糊	頭顱CT、MRI檢查
胸痛	部位、性質(zhì)、程度、起兵急緩、有無(wú)放射、加重或緩解因素，與呼吸及體位的關(guān)系	有無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、有無(wú)咳嗽、咳痰及咯血	血常規(guī)、胸片、胸部CT、PPD試驗(yàn)、胸腔積液檢查
腹痛	性質(zhì)與程度、有無(wú)規(guī)律性、有無(wú)放射、加重與緩解因素	有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無(wú)頭暈、心悸、口渴等	腹部透視、B超、腹部立位X線片、血常規(guī)、尿常規(guī)、
關(guān)節(jié)痛	性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)晨僵及其它關(guān)節(jié)頭痛、活動(dòng)受限，加重或緩解因素	有無(wú)發(fā)熱、肌肉酸痛、有無(wú)肌無(wú)力、關(guān)節(jié)畸形、皮疹等有無(wú)活動(dòng)受限	X線片、CT片、類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉、C-反應(yīng)蛋白
咳嗽與咳痰	咳嗽的性質(zhì)、音色、程度及晝夜變化規(guī)律，咳嗽與體位的關(guān)系，痰的性狀、量、氣味	有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難、低熱盜汗，有無(wú)心悸雙下肢水腫等	血常規(guī)、胸片、痰病原學(xué)檢查、肺功能檢查、心電圖、心臟B超等
咯血	咯血發(fā)生的急緩、咯血的性狀和量	有無(wú)聲音嘶啞、有無(wú)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、有無(wú)頭暈、頭痛、有無(wú)雙下肢水腫、有無(wú)皮膚粘膜出血、低熱盜汗	胸部X片、或胸部CT、支氣管鏡檢查、PPD試驗(yàn)、痰病原學(xué)檢查、心電圖
呼吸困難	發(fā)病的緩急、吸氣性還是呼氣性、陣發(fā)性還是持續(xù)性、與活動(dòng)體位的關(guān)系、有無(wú)夜間陣發(fā)性、加重或緩解的因素	有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、有無(wú)雙下肢水腫、有無(wú)心悸、腹脹、	胸部X片、血常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、肺功能、OT試驗(yàn)等
心悸	持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)情況、是否突發(fā)突止、加重或緩解情況	有無(wú)頭暈、暈厥、胸痛、有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、有無(wú)雙下肢水腫、有無(wú)易饑渴多汗等	心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、
水腫	首發(fā)部位及發(fā)展順序、發(fā)展的速度、性質(zhì)、是否受體位影響	有無(wú)咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難、有無(wú)納差、惡心嘔吐、黃疸、腹脹、出血傾向、有無(wú)怕冷、反應(yīng)遲鈍等	尿常規(guī)、肝腎功、胸部X線、胸部B超檢查、肝炎標(biāo)志物等
惡心與嘔吐	嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)、和量、有無(wú)膽汁、咖啡色物、糞臭味等、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、加重及緩解因素	有無(wú)腹痛腹瀉、頭痛發(fā)熱及黃疸等；有無(wú)便血、有無(wú)心悸	血尿淀粉酶、肝功能、腹部B超、CT、糞常規(guī)、直腸指檢、腫瘤標(biāo)記物、妊娠試驗(yàn)
嘔血	顏色、量，程度、	肝脾腫大、黃疸、皮膚黏膜出血、有無(wú)腹痛、	血常規(guī)、內(nèi)鏡檢查、肝腎功能、糞常規(guī)和隱血、腹部B超、
便血	顏色、量，程度、有無(wú)黏液、是否與分辨混合	有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱頭暈心悸、關(guān)節(jié)痛、	血常規(guī)、內(nèi)鏡檢查、肝腎功能、糞常規(guī)和隱血、腹部B超、
腹瀉	起病緩急、排便次數(shù)、大便性狀、量、氣味、有無(wú)膿血和黏液、有無(wú)里急后重	有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐、腹脹腹痛有無(wú)乏力、盜汗	血糞常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、腹部B超、內(nèi)鏡檢查、鋇劑灌腸胸部x線、PPD試驗(yàn)等、大便隱血
便秘	排便次數(shù)、量、性狀、有無(wú)費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性及肛周情況	無(wú)惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹部包塊、腸型、便血、貧血及伴發(fā)病等	糞常規(guī)、大便隱血、腹部B超、鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡檢查
黃疸	出現(xiàn)的時(shí)間、速度、程度范圍、及大小便顏色	有無(wú)發(fā)熱、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、厭油膩食物、腹痛、有無(wú)抽搐、口腔潰瘍、脫發(fā)等	血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、膽紅素
消瘦	體重下降的程度與速度、	有無(wú)三多癥狀、有無(wú)怕熱、多汗、手顫、頸部增粗、突眼、心悸、尿急、尿頻	血糖、尿糖、甲狀腺功能、心電圖檢查等
無(wú)尿少尿	排尿頻率、是否伴排尿困難、尿量、色，有無(wú)血尿、膿尿、有無(wú)尿路刺激征、有無(wú)下腹憋漲感	是否發(fā)熱、盜汗、有無(wú)水腫、口渴等	血常規(guī)、尿微生物盒細(xì)菌學(xué)檢查、尿路B超、腹部CT、膀胱鏡檢查
多尿	每日排尿次數(shù)、顏色、量，是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦、與飲水的關(guān)系	有無(wú)多飲多食、消瘦、怕熱多汗、手震顫、頸部變粗、突眼心悸等	血糖、尿糖、甲狀腺功能、心電圖、肝腎功能
尿頻、尿急、尿痛	排尿頻率、尿量、每次排尿的間隔、尿痛的性質(zhì)、部位、程度、出現(xiàn)的時(shí)相	有無(wú)尿色改變、排尿困難、有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、有無(wú)腰痛、腹痛	尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功能檢查腎臟B超、尿細(xì)菌學(xué)檢查等
血尿	起病緩急、發(fā)作時(shí)間、是否由肉眼血尿或血絲、凝血塊	有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、其它部位有無(wú)出血	尿相差顯微鏡檢查、腹部B超、尿常規(guī)等
眩暈	起病緩急、發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、持續(xù)性還是間斷性、與體位的關(guān)系、有無(wú)復(fù)發(fā)等特點(diǎn)	有無(wú)發(fā)熱、出冷汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調(diào)等	頭顱CT、聽(tīng)力測(cè)定、肝腎功能
抽搐與驚厥	發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、大小便失禁、口周發(fā)紫、肢體抽動(dòng)部位、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間	肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛、有無(wú)咽痛、惡心嘔吐、發(fā)熱	血鈣、血糖、腦電圖、腦CT
意識(shí)障礙	出現(xiàn)的時(shí)間、表現(xiàn)、有無(wú)抽搐嘔吐，有無(wú)變化	有無(wú)流涎、多汗、呼吸困難、肌肉震顫、有無(wú)頭痛視力障礙等	腦電圖、腦脊液檢查、腦CT、

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