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一、病史采集
簡要病史:男性,73歲。頭痛20年,夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年,間斷服藥治療。
要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答疑紙上。
評分標準(總分15分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。(1分)
(2)頭痛:部位、性質(zhì)、程度,出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間,與血壓的關(guān)系,加重或緩解因素。(2分)
(3)呼吸困難:程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與活動及體位的關(guān)系)。(2分)
(4)伴隨癥狀:有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰,有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。(1.5分)有無心悸、胸痛,有無雙下肢水腫。(0.5分)
2.診療經(jīng)過(2分)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。(1分)
(2)治療情況:是否用過降壓藥物治療,療效如何。(1分)
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關(guān)病史(3分)
1.有無藥物過敏史。(0.5分)
2.高血壓診治情況,有無高鈉鹽飲食。(0.5分)
3.與該病有關(guān)的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無慢性腎病、糖尿病病史,有無煙酒嗜好,有無高血壓家族史。(2分)
(三)問診技巧(2分)
1.條理性強,能抓住重點。(1分)
2.能夠圍繞病情詢問。(1分)
二、病例分析
女性,29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年,再發(fā)2天。
患者3年來在氣候變化時間段發(fā)作喘息、咳嗽,咳少許白色黏痰。無發(fā)熱,盜汗,無咯血,無胸痛、心悸。喘息發(fā)作時在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定,緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作,伴咳嗽,無咳痰,輕微活動即感胸悶、氣促,夜間癥狀嚴重,高枕臥位。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。否認過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。
查體:T 36.8℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 116/70mmHg。坐位,喘息狀,表情焦慮,精神差。皮膚潮濕??诖綗o發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形,雙側(cè)觸覺震顫減弱,雙肺叩診過清音,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。雙下肢無水腫。實驗室檢查:動脈血氣分析:pH 7.45,PaO2 70mmHg,PaCO2 35mmHg,HCO3- 23mmol/L,SaO2 91%。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫著答題紙上。
評分標準(總分22分)
一、初步診斷(3分)
支氣管哮喘急性發(fā)作期(僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分)(4分)
1.青年女性,反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰,再發(fā)作胸悶、氣促2天。(1分)
2.癥狀發(fā)作與氣候變化,受涼有關(guān)。緩解期無不適應(yīng)癥狀。(1分)
3.查體:喘息狀,雙肺聞及呼氣相哮鳴音。(2分)
三、鑒別診斷(4分)
1.急性左心衰竭(1.5分)
2.慢性阻塞性肺疾?。?分)
3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(1分)
4.支氣管結(jié)核或氣管異物(0.5分)
四、進一步檢查(5分)
1.血常規(guī)(嗜酸性粒細胞計數(shù)+百分比)。(0.5分)
2.心電圖,必要時超聲心動圖。(0.5分)
3.胸部X線片。(0.5分)
4.肺功能檢查(支氣管舒張實驗)。(2.5分)
5.皮膚變應(yīng)原檢測(病情控制后)。(0.5分)
6.纖維支氣管鏡(必要時)。(0.5分)
五、治療原則(6分)
1.休息、吸氧,脫離變應(yīng)原。(1分)
2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。(2分)
3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。(2分)
4.必要時機械通氣治療。(0.5分)
5.哮喘的健康教育與管理。(0.5分)
三、輔助檢查
心電圖
試題1:男,40歲。突發(fā)心悸伴胸悶2小時。最可能的心電圖診斷是(4分)
A.陣發(fā)性室上性心動過速
B.左心室肥厚
C.急性心肌梗死
D.心房顫動
E.竇性心動過速
答案:A
試題2:男,26歲。在參加馬拉松比賽,突然意識喪失5分鐘。最可能的心電圖診斷是(4分)
A.竇性心動過緩
B.室性期前收縮
C.心房顫動
D.心室顫動
E.竇性心動過速
答案:D
影像學(xué)
試題1:男性,26歲,受涼后寒顫高熱,咳嗽,咳鐵銹色痰5天(2分)
A.肺癌
B.氣胸
C.正常胸片
D.肺炎
E.胸腔積液
答案:D
試題2:男,44歲。頭部外傷12小時。結(jié)合CT片,此診斷為(2分)
A.硬膜下血腫
B.腦出血
C.硬膜外血腫
D.顱骨骨折
E.腦血栓
答案:C
試題3:患者女性,50歲,間斷上腹隱痛半年,診斷為(2分)
A.肝癌
B.肝硬化
C.膽囊結(jié)石
D.腎結(jié)石
E.急性膽囊炎
【答案】C
心肺聽診
試題1:請指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)(3分)
A.肺動脈瓣區(qū)
B.主動脈瓣區(qū)
C.主動脈瓣第二聽診區(qū)
D.二尖瓣區(qū)
E.三尖瓣區(qū)
答案:D
試題2:請指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)(4分)
A.肺動脈瓣區(qū)
B.二尖瓣區(qū)
C.三尖瓣區(qū)
D.主動脈瓣第二聽診區(qū)
E.主動脈瓣區(qū)
答案:A
四、體格檢查
2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能??济芫淼谝惶住w格檢查第一題
全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能??济芫淼谝惶住w格檢查第二題(心臟聽診檢查)
2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能??荚嚲淼谝惶住w格檢查第三題(測血壓)
五、基本操作
經(jīng)典例題
臨床情景:患者,女性,24歲。10小時前被割傷左前臂(傷口長5cm,深達皮下組織,污染嚴重),前來急診。
要求:請為患者(醫(yī)學(xué)模擬人)行清創(chuàng)術(shù)。
評分標準(總分20分)(全過程中任何步驟違反無菌操作原則,一處扣2分)
1.戴帽子、口罩、無菌手套。(2分)
(1)戴帽子、口罩(頭發(fā)、鼻孔不外露)。(1分)
(2)戴無菌手套。(1分)
2.傷口處理。(3分)
(1)用無菌紗布覆蓋傷口,用肥皂水刷洗傷口周圍皮膚,然后用生理鹽水沖洗3次。(1分)
(2)移去傷口紗布,3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗清洗傷口,初步檢查傷口。檢查傷口時,應(yīng)向考官口述以下內(nèi)容:①需要觀察傷口內(nèi)有無血凝塊及異物;②傷口的深度;③有無合并神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷;④傷口有無活動性出血,若合并出血時應(yīng)予以止血,若創(chuàng)面有大量出血時,可使用止血帶止血。(2分)
3.清創(chuàng)(13分)
(1)上述傷口初步檢查完成后,需要脫掉之前的手套,洗手、并對雙手臂做消毒處理(口述)。(2分)
(2)消毒雙手后,以無菌持物鉗夾取碘伏棉球,消毒傷口周圍皮膚,一般消毒3遍;注意,勿使消毒液流入傷口內(nèi),然后鋪蓋無菌洞巾。(2分)
(3)此時,術(shù)者再次戴無菌手套。(2分)
(4)用2%利多卡因沿傷口行局部浸潤麻醉。(2分)
(5)局部麻醉后,清理傷口,用手術(shù)剪刀清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小,應(yīng)擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長,有時需根據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向,盡量取凈傷口內(nèi)的異物,剪除傷口內(nèi)失去活力的組織(2分),由淺入深仔細清除,凡夾捏不收縮,切開不出血或無顏色改變的肌肉組織,都要徹底清除。傷口徹底清理后,再次使用生理鹽水及3%過氧化氫沖洗傷口(1分)。
(6)縫合傷口,凡傷后6~8小時以內(nèi),污染較輕的傷口,應(yīng)行一期傷口縫合,縫合時由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合,縫合過程中應(yīng)注意掌握“垂直進針,沿針形弧度挽出”的原則,避免遺留無效腔,防止血腫的形成;縫合時松緊度要適宜,以免影響局部血運。傷口表淺,止血良好,縫合后沒有無效腔的“清潔傷口”一般不必放置引流物,若傷口較深,損傷范圍較大的污染傷口,應(yīng)放置引流物。(1分)
(7)清創(chuàng)后傷口處理:用消毒棉球?qū)谥車つw消毒后,無菌紗布或棉墊覆蓋傷口,膠布固定。(1分)
——注意粘貼膠布的方向(與身體長軸垂直)
4.職業(yè)素質(zhì)(2分)
(1)操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的,取得患者的配合。關(guān)注患者的疼痛程度,并給予適當(dāng)?shù)奶幚?,消除焦慮緊張情緒。操作時動作要輕柔規(guī)范,體現(xiàn)愛護患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項。(1分)
(2)著裝整潔,儀表端莊,舉止大方,語言文明,認真細致,表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。(1分)
以上關(guān)于“總結(jié)歸納!全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試真實考試得分點!”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,更多的文章隨時關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精華欄目!
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