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肺結(jié)核的常見病因及診斷治療和預(yù)防——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)精講

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一、概述(常見病因)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的病人。痰里查出結(jié)核分枝桿菌的病人有傳染性,是傳染源。呼吸道飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病,只有在機(jī)體免疫力下降時才發(fā)病。影響機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外,還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素。

典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長、稍彎曲、兩端圓形的桿菌,對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng),病房常用的紫外線燈消毒30分鐘才具有明顯殺菌作用。

二、臨床表現(xiàn)

各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同,但有共同之處。

(—)癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽、咳痰:咳嗽較輕,干咳或少量黏液痰,當(dāng)合并其他細(xì)菌感染時,痰可呈膿性;②咯血:約1/3的病人有咯血,少數(shù)為大咯血;③胸痛:隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重;④呼吸困難:多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人。

2.全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀,多為長期午后潮熱,即下午或傍晚體溫開始升高,翌晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性病人可以有月經(jīng)不調(diào)。

(二)體征

取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時,可以沒有任何體征;滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時,則可以有肺實(shí)變體征。

三、診斷(鑒別診斷)

(一)診斷

1.肺結(jié)核接觸史主要是密切接觸史。

2.癥狀和體征呼吸系統(tǒng)癥狀一般沒有特異性,但午后潮熱、盜汗和體重減輕等對診斷有參考意義。

3.影像學(xué)診斷胸部X線片或CT檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法,可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變,確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像;判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。

4.痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法。通常初診病人至少要送3份痰標(biāo)本,包括清晨痰、夜間痰和即時痰;復(fù)診病人每次送2份痰標(biāo)本。每毫升痰中至少含5000~10000個細(xì)菌時,痰涂片檢查才可呈陽性結(jié)果。痰培養(yǎng)陽性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)所需時間較長,一般為2~8周。

5.結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處,0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射結(jié)核菌素,試驗(yàn)后48~72小時觀察和記錄結(jié)果,手指輕摸硬結(jié)邊緣,測量硬結(jié)的橫徑和縱徑,得出平均直徑=(橫徑+縱徑)/2,而不是測量紅暈直徑。硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng),而紅暈為非特異性反應(yīng)。硬結(jié)直徑4mm為陰性,5~9mm為弱陽性,10~19mm為陽性,≥20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水皰和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng),對結(jié)核病的診斷,特別是對嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。凡是陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童,一般來說,表明沒有受過結(jié)核分枝桿菌的感染,可以除外結(jié)核病。一些成年人存在假陰性的情況。

(二)肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

1.原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童,無癥狀或癥狀輕微,多有結(jié)核病家庭接觸史,結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性,胸部X線片表現(xiàn)為啞鈴形陰影,即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié),形成典型的原發(fā)綜合征。

2.血行播散型肺結(jié)核含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核起病急,持續(xù)高熱,中毒癥狀嚴(yán)重。胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重,在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影,結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩,癥狀較輕,胸部X線片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)陰影,新鮮和陳舊病變共存。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人,病程長,易反復(fù)。含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球和干酪樣肺炎等。

4.菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核

5.肺結(jié)核以外的結(jié)核病還包括結(jié)核性胸膜炎(包含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸)和其他肺外結(jié)核(按部位和臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等)。

(三)鑒別診斷

臨床需與肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、縱隔和肺門疾病(如胸內(nèi)甲狀腺、淋巴瘤和畸胎瘤)、其他疾病(如傷寒、敗血癥和急性白血病等引起發(fā)熱的疾?。┑辱b別。

四、治療原則與預(yù)防

(一)治療原則

1.化學(xué)藥物治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。主要用藥有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等。

2.對癥治療咯血時應(yīng)患側(cè)臥位,并注意鎮(zhèn)靜、止血,預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。發(fā)熱時予物理或藥物降溫;咳痰較多時可加用化痰藥物。

3.肺結(jié)核外科手術(shù)治療適用于經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。

(二)預(yù)防

1.管理好傳染源痰里查出結(jié)核分枝桿菌的病人有傳染性,是傳染源。各級醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)要專人負(fù)責(zé),及時、準(zhǔn)確、完整地報告肺結(jié)核疫情,治療和隔離傳染源,防止其傳播。

2.注意家庭通風(fēng),注意個人和環(huán)境衛(wèi)生,以減少結(jié)核病傳播。

3.保護(hù)易感人群嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善,老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病病人等免疫力低下,都是結(jié)核病的易感人群,應(yīng)注意保護(hù)口對新生兒常規(guī)進(jìn)行卡介苗接種,對受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群實(shí)行預(yù)防性化學(xué)治療等。

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