2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師模擬試題第一套第三單元A3/A4題（二試復(fù)習(xí)）

2020-10-19 09:53 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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1.男，58歲。進(jìn)行性貧血。消瘦、乏力半年。有時右側(cè)腹痛，無腹瀉。查體：右中腹部捫及腫塊，腸鳴音活躍。

本題知識點：腸道疾病-結(jié)腸癌，

1）下列各項檢查可明確診斷的是

A.纖維結(jié)腸鏡

B.CEA

C.CT

D.B超

E.X線鋇餐檢查

【正確答案】A

【答案解析】因為結(jié)腸癌較有意義檢查為纖維結(jié)腸鏡活檢，X線氣鋇灌腸，血清癌胚抗原（CEA），60%結(jié)腸癌患者高于正常，但其特異性不高。

2）如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是

A.糾正營養(yǎng)

B.腸道準(zhǔn)備

C.心肺功能檢查

D.肝腎功能檢查

E.心理準(zhǔn)備

【正確答案】B

【答案解析】術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施可使結(jié)腸排空并盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。

2.男，29歲，腹痛、腹瀉、黏液血便2周，大便10余次/日。靜滴左氧氟沙星及甲硝唑10天后癥狀無好轉(zhuǎn)。T39℃，Hb75g/L，糞便培養(yǎng)未見致病菌生長，結(jié)腸鏡示全結(jié)腸彌漫性充血、水腫，伴糜爛及不規(guī)則淺潰瘍，病理為重度慢性炎癥，隱窩膿腫形成。

本題知識點：腸道疾病-潰瘍性結(jié)腸炎，

1）該患者首先考慮的診斷是

A.腸結(jié)核

B.潰瘍性結(jié)腸炎

C.腸易激綜合征

D.克羅恩病

E.慢性細(xì)菌性痢疾

【正確答案】B

2）該患者首選的藥物是

A.潑尼松龍

B.美沙拉嗪

C.頭孢類抗生素

D.異煙肼

E.蒙脫石

【正確答案】A

【答案解析】潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，排黏液血便，X線鋇灌腸顯示腸黏膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞粗大、紊亂。重型潰瘍性結(jié)腸炎首選糖皮質(zhì)激素治療。

3.男性，30歲。低熱，腹痛3個月，尿少，腹圍增加2周。查體：腹部膨隆，腹肌緊張，腹部彌漫壓痛和反跳痛（+），移動性濁音陽性。

本題知識點：腹膜炎-結(jié)核性腹膜炎，

1）對該患者診斷最有意義的檢查是

A.血常規(guī)及血沉

B.腎功能

C.尿常規(guī)

D.腹腔穿刺

E.MRI

【正確答案】D

2）如考慮腹腔結(jié)核感染，對于確診最有意義的是

A.造影

B.腹部B型超聲檢查

C.腹水結(jié)核桿菌培養(yǎng)

D.胸腹部CT

E.PPD試驗

【正確答案】C

3）應(yīng)采用的主要治療措施是

A.抗結(jié)核治療

B.口服利尿劑

C.免疫治療

D.靜脈點滴抗生素

E.靜脈輸注白蛋白

【正確答案】A

【答案解析】腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行檢查對診斷有重要價值，確診最有意義的輔助檢查是腹腔積液結(jié)核桿菌培養(yǎng)。如考慮結(jié)核感染，則治療措施應(yīng)采用抗結(jié)核治療。

4.男，56歲，乏力、食欲不振、惡心、消瘦1個月，乙型肝炎病史10年。查體：皮膚鞏膜無黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下3cm，可觸及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，Murphy征陰性，移動性濁音陽性。

本題知識點：肝臟疾病-肝癌，

1）為了明確肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)，最有診斷價值的腫瘤標(biāo)志物是

A.CEA

B.CA125

C.CK19

D.AFP

E.CA19-9

【正確答案】D

2）為進(jìn)一步檢查明確肝臟結(jié)節(jié)的大小與位置，首選的檢查是

A.PET-CT檢查

B.MRI檢查

C.放射性核素掃描

D.B超檢查

E.肝動脈造影

【正確答案】D

3）該患者若手術(shù)治療，其禁忌證是

A.合并肝硬化

B.有消化道出血史

C.有明顯腹水

D.腫瘤位于肝右葉

E.腫瘤直徑約10cm

【正確答案】C

【答案解析】肝癌最重要、靈敏的腫瘤標(biāo)記物是AFP.B超檢查方便簡易，可以提示結(jié)節(jié)的位置與大小?；颊吆喜⒏顾畷r，說明肝功能比較差，手術(shù)切除會導(dǎo)致肝功能衰竭。肝癌手術(shù)切除適應(yīng)證：患者一般情況：①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬于A級，或?qū)貰級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

5.男性，50歲，患有膽管結(jié)石，今日突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛，伴有惡心、嘔吐、食欲缺乏和周身乏力，B超可見肝內(nèi)囊性暗區(qū)，囊壁厚。

本題知識點：肝臟疾病-肝膿腫，

1）該患者最可能的診斷是

A.肝癌

B.肝硬化

C.脂肪肝

D.肝性腦病

E.肝膿腫

【正確答案】E

【答案解析】根據(jù)肝膿腫典型的B超及臨床表現(xiàn)來診斷。肝膿腫癥狀：不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動而劇增。由于膿腫所在部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。常有腹瀉病史。體征：肝臟多有腫大，多數(shù)在肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現(xiàn)黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。

2）為了進(jìn)一步明確診斷及指導(dǎo)治療，下一步該做的檢查及化驗是

A.血清細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)阿米巴抗體檢測

B.血清AFP

C.CT檢查

D.腦電圖

E.PET

【正確答案】A

【答案解析】區(qū)分細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫可以通過血清細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)阿米巴抗體檢測。細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)陽性，阿米巴肝膿腫血清學(xué)阿米巴抗體陽性。

6.男，45歲。進(jìn)食高脂餐并飲酒后上腹持續(xù)疼痛8小時，嘔吐2次后疼痛無緩解。查體：T37.8℃，上腹部偏左壓痛、反跳痛。

本題知識點：胰腺疾病-急性胰腺炎，

1）最有診斷意義的輔助檢查是

A.血清脂肪酶

B.血常規(guī)

C.血清淀粉酶

D.立位腹部X線平片

E.心電圖

【正確答案】C

【答案解析】患者高脂飲食后持續(xù)性上腹部疼痛，嘔吐無緩解，考慮急性胰腺炎，化驗血清淀粉酶有診斷意義。

2）最可能的診斷是

A.急性胃炎

B.急性膽囊炎

C.腸梗阻

D.急性胰腺炎

E.急性心肌梗死

【正確答案】D

【答案解析】患者高脂飲食后持續(xù)性上腹部疼痛，嘔吐無緩解，考慮急性胰腺炎。

3）如需使用抗生素治療，抗生素選擇的最佳配伍是甲硝唑和

A.阿奇霉素

B.克林霉素

C.環(huán)丙沙星

D.頭孢拉啶

E.青霉素

【正確答案】C

【答案解析】抗生素選用應(yīng)考慮：①對胰腺有較好滲透性的抗生素：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物（如甲硝唑）；②對腸道移位細(xì)菌（大腸埃希菌、假單胞菌、金黃色葡萄球菌等）敏感的抗生素。所以此題選擇喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星。

7.男，65歲。排便次數(shù)增加6個月，伴里急后重、排便不盡感。1個月來大便變細(xì)，偶有大便表面帶血，自覺乏力，體重減輕4kg.

本題知識點：直腸肛管疾病-直腸癌，

1）首選的檢查方法是

A.糞隱血

B.直腸指檢

C.腹部超聲

D.結(jié)腸鏡

E.腹部CT

【正確答案】B

2）決定該病人手術(shù)方式的要點是

A.是否合并腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B.病灶浸潤腸壁的深度

C.病灶下緣距齒狀線距離

D.病灶浸潤腸壁的周長

E.病灶浸潤腸壁的長度

【正確答案】C

3）該疾病最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是

A.脾

B.肝臟

C.骨骼

D.腦

E.肺

【正確答案】B

【答案解析】根據(jù)題干考慮的診斷為直腸癌，直腸癌首選直腸指檢，故選B.

直腸癌距離肛門7cm以內(nèi)的選擇Miles手術(shù)；直腸癌距離肛門7cm以上的選擇Dixon手術(shù)；手術(shù)方式主要取決于病灶下緣距齒狀線距離，故選C.

腸道的血流都是回流的門靜脈，然后門靜脈→肝臟→肝靜脈→下腔靜脈→心臟，故常見的轉(zhuǎn)移是肝臟轉(zhuǎn)移，故選B.

8.女性，28歲，發(fā)熱，反復(fù)肺部感染血，身體免疫力低下，月經(jīng)過多，近期出現(xiàn)皮膚斑點，瘀斑，牙齦出血，血象：紅蛋白67g/L，白細(xì)胞30×109/L，血小板50×109/L，骨髓穿刺：有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主中間階段細(xì)胞缺如。

本題知識點：白血病-急性白血病，

1）患者出血主要原因除了

A.大量白細(xì)胞在血管中瘀滯及浸潤

B.血小板減少

C.凝血功能異常

D.感染

E.胸骨壓痛

【正確答案】E

【答案解析】白細(xì)胞多，有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主中間階段細(xì)胞缺如。考慮是急性白血病。急性白血病40%早期表現(xiàn)者出血，出血可發(fā)生在全身各部分，以皮膚斑點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血月經(jīng)過多，眼底出血可致視力障礙。大量白細(xì)胞血管中瘀滯及浸潤、血小板減少，凝血異常，以及感染是出血主要原因。

2）為了明確診斷必做的檢查是

A.血象

B.化學(xué)染色

C.凝血功能檢查

D.細(xì)菌培養(yǎng)

E.免疫學(xué)檢查

【正確答案】B

【答案解析】患者診斷考慮是急性白血病，下一步應(yīng)考慮是哪種類型的白血病，所以應(yīng)該進(jìn)行化學(xué)染色檢查。

9.老年男性，近來出現(xiàn)貧血，乏力，血象：紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板均降低，骨髓檢查：骨髓度在活躍以上，1/3-1/2明顯活躍，造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)“流產(chǎn)”。

本題知識點：骨髓增生異常綜合征，

1）最可能是診斷是

A.MDS

B.AA

C.PNH

D.巨幼紅細(xì)胞貧血

E.CML

【正確答案】A

【答案解析】骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞以病態(tài)造血，血象和骨髓：全細(xì)胞減少，多為紅細(xì)胞減少，骨髓增生度多在活躍以上，1/3-1/2明顯活躍，少部分呈增生減低，多數(shù)MDS患者出現(xiàn)兩系以上病態(tài)造血，造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”。

2）關(guān)于對該病敘述不正確的是

A.高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化

B.有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變

C.體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”

D.任何年齡均可發(fā)病，僅限男性，80%以上大于40歲

E.60%以上的患者有中性粒減少，容易出現(xiàn)發(fā)生感染

【正確答案】D

【答案解析】MDS是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病，任何年齡男、女均可發(fā)病，約80%以上患者大于60歲。造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)“流產(chǎn)”。

3）該病唯一能治愈的療法是

A.異基因造血干細(xì)胞移植

B.促造血治療

C.誘導(dǎo)分化治療

D.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑

E.聯(lián)合化療

【正確答案】A

【答案解析】異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一能治愈MDS的療法，由于MDS多為老年患者，移植相關(guān)死亡率偏高。

4）為明確患者是哪型最有價值的檢查是

A.網(wǎng)織紅細(xì)胞

B.骨髓鐵染色

C.染色體檢查

D.骨髓活檢

E.血清鐵檢查

【正確答案】B

【答案解析】考查的MDS的分型主要依據(jù)患者外周血、骨髓中原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行分型的，其中RAS需要看環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的數(shù)目，所以選鐵染色，

10.男，15歲。咽痛、發(fā)熱1周，雙下肢對稱性紫癜伴腹痛及關(guān)節(jié)痛3天。實驗室檢查：血Hb125g/L，WBC10.5×109/L，Plt110×109/L，凝血時間正常，糞隱血（+）。

本題知識點：出血性疾病-過敏性紫癜，

1）最可能的診斷是

A.免疫性血小板減少癥

B.血小板無力癥

C.急性白血病

D.過敏性紫癜

E.血友病

【正確答案】D

2）該患者最有可能出現(xiàn)異常結(jié)果的檢查是

A.活化部分凝血活酶時間

B.骨髓細(xì)胞染色體檢查

C.血小板聚集功能

D.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

E.毛細(xì)血管脆性試驗

【正確答案】E

3）首選的治療措施是

A.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

B.應(yīng)用抗纖溶藥物

C.輸注血小板

D.輸注純化凝血因子

E.聯(lián)合化療

【正確答案】A

【答案解析】患者有上呼吸道感染病史，出現(xiàn)紫癜和關(guān)節(jié)痛。血象正常?？紤]為過敏性紫癜混合型。毛細(xì)血管脆性試驗陽性。首選治療為激素。

11.男性，39歲農(nóng)民，持續(xù)發(fā)熱10天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm.外周血WBC1.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.44，淋巴細(xì)胞0.60，肥達(dá)反應(yīng)O抗體1：80，H抗體1：160，ALT180U/L，總膽紅素2.21μmoL/L，HBsAg（-）。

本題知識點：常見傳染病-鉤端螺旋體病，

1）該病例最可能的診斷是

A.敗血癥

B.鉤端螺旋體病

C.傷寒合并中毒性肝炎

D.出血熱

E.病毒性肝炎合并膽系感染

【正確答案】C

【答案解析】肥達(dá)反應(yīng)的評價：“O”抗體凝集價在≥1：80，“H”抗體在≥1：160對傷寒有診斷意義；外周血WBC1.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.4，淋巴細(xì)胞0.60，ALT180U/L，總膽紅素2.21μmoL/L，HBsAg（-），肝功異常，因HBsAg陰性基本除外了病毒性肝炎，考慮為傷寒合并肝損害。

2）為確定診斷首選的檢測項目是

A.血培養(yǎng)

B.糞便培養(yǎng)

C.骨髓培養(yǎng)

D.膽汁培養(yǎng)

E.出血熱病毒抗體

【正確答案】A

【答案解析】肥達(dá)反應(yīng)的評價：“O”抗體凝集價在≥1：80，“H”抗體在≥1：160有診斷意義；傷寒桿菌血培養(yǎng)陽性可確診。

12.男，46歲，持續(xù)高燒3周后入院，查體：T39.8℃，心率86次/分，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，前胸部可見散在紅色斑丘疹，脾肋下可及。

本題知識點：常見傳染病-傷寒，

1）為確診，最有意義的檢查是

A.出血熱病毒抗體

B.外斐反應(yīng)

C.肥達(dá)反應(yīng)

D.赫氏反應(yīng)

E.血細(xì)菌培養(yǎng)

【正確答案】E

【答案解析】傷寒典型病例以持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、表情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白細(xì)胞減少等為特征；傷寒桿菌血細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性可確診，優(yōu)于肥達(dá)反應(yīng)。

2）首先應(yīng)考慮的診斷是

A.傷寒

B.瘧疾

C.敗血癥

D.腎病綜合征出血熱

E.肺部感染

【正確答案】A

【答案解析】該患者持續(xù)高熱及淡紅色斑丘疹等符合傷寒的臨床表現(xiàn)。

13.男，40歲。持續(xù)高熱8天，伴惡心、納差、腹瀉。查體：皮膚鞏膜無黃染，前胸部可見散在的淡紅色斑丘疹，脾肋下可觸及，質(zhì)軟、有壓痛。實驗室檢查：血WBC3.2×109/L，N0.72，L0.25，E0，Plt120×109/L.ALT108U/L，TBil12μmol/L.

本題知識點：常見傳染病-傷寒，

1）最可能的診斷是

A.傷寒

B.細(xì)菌性痢疾

C.急性無黃疸型肝炎

D.腎綜合征出血熱

E.流行性斑疹傷寒

【正確答案】A

2）為確定診斷，最有意義的檢查是

A.糞培養(yǎng)

B.外斐試驗

C.漢坦病毒特異性抗體

D.肝炎病毒標(biāo)志物

E.血培養(yǎng)

【正確答案】E

【答案解析】傷寒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有1、2和3可作臨床診斷。

1持續(xù)性高熱（可達(dá)40～41℃）為時1～2周以上

2特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大。

3周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中有傷寒細(xì)胞（戒指細(xì)胞）。

14.女，38歲。發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍6個月。查體：T39.0℃，面部有充血性紅斑，雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛，輕度腫脹，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（+++），24小時尿蛋白3.8g；血Plt88×109/L；ANA1：640，抗SSA抗體（+）、抗雙鏈DNA抗體（+）、補體C3低下。

本題知識點：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，

1）不能提示患者疾病處于活動期的指標(biāo)是

A.補體C3低下

B.尿蛋白（+++）

C.抗雙鏈DNA抗體（+）

D.血小板減少

E.抗SSA（+）

【正確答案】E

【答案解析】本題首先需根據(jù)病史及輔助檢查，判斷診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。處于活動期的標(biāo)志包括補體的下降、腎功能受損、dsDNA以及血小板的改變，而SSA是提示患紅斑狼瘡的母親會遺傳給胎兒的標(biāo)記物，此題選E.

2）最佳治療方案是潑尼松1mg/（kg·d）聯(lián)合

A.布洛芬

B.血漿置換