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2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點——門靜脈高壓癥的病因/發(fā)病機制/治療

2020-09-06 14:02 醫(yī)學教育網(wǎng)
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【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.病因:按阻力增加的部位,分為3型。

(1)肝前型:肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。

(2)肝內(nèi)型:

竇前型:血吸蟲??;

竇后型:我國常見:肝炎后肝硬化;

竇型。

(3)肝后型:Budd-Chiari綜合征、嚴重右心功能衰竭和縮窄性心包炎。

2.發(fā)病機制

(1)脾大、脾功能亢進:

先出現(xiàn)充血性脾大;

后有脾功能亢進表現(xiàn),最常見白細胞和血小板減少。

(2)交通支擴張:門靜脈的交通支“4”。

1)食管下段、胃底靜脈曲張:最具臨床意義。

2)臍周和腹壁靜脈迂曲:以臍為中心向上腹及下腹延伸,臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者,外觀呈水母頭狀。

3)直腸上、下靜脈叢擴張:引起繼發(fā)性痔。

4)腹膜后:小靜脈可明顯擴張、充血。

(3)腹水。

(4)肝性腦病。

(5)門靜脈高壓性胃病:約20%患者發(fā)生,占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%~20%。

3.門靜脈高壓的治療

門靜脈高壓的診斷,原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。

門靜脈高壓的治療——治療的目的是:防止出血和胃底食管靜脈曲張。

(1)非手術(shù)治療

1)補充血容量。

2)藥物止血:目前認為首選藥物——生長抑素類。

其他還有垂體后葉素和血管加壓素。

3)內(nèi)鏡治療:目前已公認為控制急性出血的首選方法。

4)三腔兩囊管壓迫止血

用于:藥物或內(nèi)鏡治療無效,或無條件及時行內(nèi)鏡治療者。

(2)手術(shù)——目的:預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血,而不是糾正門靜脈高壓!

急診手術(shù)適應證:

①以往有大出血病史,或本次出血來勢兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無效者;

②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復發(fā)者。

(1)分流術(shù):

①脾腎靜脈分流術(shù):是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。

該手術(shù)禁忌證:大量腹水和脾靜脈口徑小。

②門腔靜脈分流術(shù):最容易導致肝性腦病。

③脾腔靜脈分流術(shù)。

④腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)。

⑤經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。

(2)斷流手術(shù):脾切除,同時阻斷門奇靜脈間的反常血流。

賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。

關(guān)于預防性手術(shù)

對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者,特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預防性手術(shù),重點:內(nèi)科護肝。

如有重度食管胃底靜脈曲張,特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”,可酌情考慮行斷流術(shù)。

【進階攻略】

門靜脈高壓癥的主要原因是肝硬化。在這四個交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。學習該知識點要有較好的解剖、生理、生物化學基礎(chǔ),否則不易理解、記憶。每年約0~1分;考點集中在病因分型,另外,需要掌握食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義即可。門脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)。手術(shù)唯一的目的就是來治療和預防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂,則不需要急診手術(shù)。另外,需要掌握首選的藥物治療。每年約考核1~2分;診斷、治療方面出題點比較集中,其次是輔助檢查,多為A1和A2型題,也可以與前兩個知識點合并出病例串題,應重點掌握。

【易錯易混辨析】

做題時,出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療,食管靜脈曲張就可以。補充:

1.肝蒂中有門靜脈,肝動脈,膽總管,淋巴及神經(jīng)出入肝臟。

2.食管靜脈曲張破裂出血為鮮血。

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