自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療原則有哪些？

2020-02-04 16:35 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療原則有哪些？相信很多考生都想知道，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：

1.抗生素治療是最重要的治療措施。用藥原則為：

①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療；

②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；

③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；

④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)測(cè)定最小抑菌濃度（MIC）以判定致病菌對(duì)某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感（susceptible，S）、中度（intermediate，I）和耐藥（resistant，R）用以指導(dǎo)用藥。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或加慶大霉素，每日160～240mg靜脈滴注。亞急性者按常見(jiàn)的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬(wàn)～400萬(wàn)U靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次；慶大霉素劑量同上。

（2）已知致病微生物的治療

1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。

①首選青霉素1200萬(wàn)～1800萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次；

②青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜滴或肌內(nèi)注射每8小時(shí)1次；

③青霉素過(guò)敏時(shí)可選擇頭孢曲松2g/d，靜脈注射或萬(wàn)古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注（24小時(shí)最大量不超過(guò)2g）。所有病例均至少用藥4周。

2）對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.lμg/ml，＞0.5μg/ml）：

①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；

②萬(wàn)古霉素劑量同前，療程4周。

3）腸球菌心內(nèi)膜炎：

①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)～3000萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周；

②氨芐西林12g/d，分次靜脈注射，每4小時(shí)1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用；

③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬(wàn)古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注，療程4～6周。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：

①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；

②青霉素過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林2g靜脈注射，每8小時(shí)1次，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；

③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬(wàn)古霉素4～6周，劑量同前。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬(wàn)古霉素治療4～6周，劑量同前。

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，或哌拉西林2g，每4小時(shí)1次，或頭孢噻肟2g，每4～6小時(shí)1次，或頭孢他啶，頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注也可有效。

7）真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg?d），每6小時(shí)1次，用藥數(shù)月。

感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國(guó)和歐洲提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時(shí)都選擇慶大霉素，然而，在我國(guó)慶大霉素耐藥發(fā)生率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈滴注或肌內(nèi)注射。阿米卡星的腎毒性較小。

2.外科治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科治療適應(yīng)證

1.心力衰竭

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損（瓣周裂或瓣膜梗阻）致難治性肺水腫或心源性休克

有瘺管連通心腔或心包致難治性水腫或休克

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損和持續(xù)性心力衰竭

人工瓣膜嚴(yán)重瓣周裂但無(wú)心力衰竭

2.未控制的感染

局部難以控制的感染（膿腫、假性動(dòng)脈瘤、進(jìn)行性增大的贅生物）

真菌或多重耐藥微生物引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

持續(xù)發(fā)熱及血培養(yǎng)陽(yáng)性＞7～10天的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

葡萄球菌或革蘭陰性細(xì)菌引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

3.預(yù)防栓塞