病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、診斷治療和預防是2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中每年都會涉及到的考點，今天醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理搜集邵啟軒老師精講的這個知識點希望對大家有幫助！

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【臨床表現(xiàn)】

潛伏期：

甲型肝炎2～6周（平均4周）

乙型肝炎1～6個月（平均3個月）

丙型肝炎2周～6個月（平均40日）

丁型肝炎同乙型肝炎

戊型肝炎2～9周（平均6周）

按臨床經(jīng)過可分以下四型

1.急性肝炎

急性黃疸型肝炎

急性無黃疸型肝炎

2.慢性肝炎

3.重型肝炎

4.淤膽型肝炎

5.肝炎肝硬化

急性肝炎

包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。

急性起病，乏力、食欲缺乏、厭油膩、惡心、嘔吐、右季肋部疼痛等，少數(shù)患者有短暫發(fā)熱、惡心、腹瀉等癥狀。

體征大多有肝大，輕觸痛和叩痛，可伴有脾大。

急性無黃疸型肝炎癥狀較輕，肝功能呈輕、中度異常；

急性黃疸型肝炎癥狀較重，尿色深，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，還可有大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。

急性肝炎小結：

發(fā)熱

納差

厭油

ALT升高

黃疸升高/不升高

慢性肝炎超過半年

病史超過半年

常見的癥狀有乏力、食欲缺乏、腹脹、尿黃。

體征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。

根據(jù)肝功能損害程度，臨床上可分為輕度、中度和重度。

甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒攜帶狀態(tài)。

重型肝炎

甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我國以乙型肝炎最多。

（1）急性重型肝炎

（2）亞急性重型肝炎

（3）慢性重型肝炎

（4）慢性肝衰竭

（1）急性重型肝炎：

又稱急性肝衰竭或暴發(fā)型肝炎。起病甚急。

肝臟變小

肝細胞壞死

急性肝衰竭主要病理變化

A.肝內(nèi)淤膽

B.肝細胞局灶性壞死

C.匯管區(qū)纖維組織增生

D.匯管區(qū)單核細胞浸潤

E.肝細胞廣泛壞死

『正確答案』E

『答案解析』急性肝衰竭主要病理變化為肝細胞的大量壞死。

急性重型肝炎臨床表現(xiàn)：

又稱急性肝衰竭或暴發(fā)型肝炎。

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：

①極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐；

②短期內(nèi)黃疸進行性加深；血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；

③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度低于40%[或國際標準比值（INR）＞1.5]，且排除其他原因；

④肝臟進行性縮小。

急性重型肝炎核心考點：

急性重型肝炎肝性腦病一般出現(xiàn)在

A.28天內(nèi)

B.21天內(nèi)

C.14天內(nèi)

D.10天內(nèi)

E.7天內(nèi)

『正確答案』C

『答案解析』急性重型肝炎肝性腦病一般出現(xiàn)在14天內(nèi)。

急性重型肝炎凝血酶原活動度（PTA）應小于

A.70%

B.60%

C.50%

D.405

E.30%

記憶：重型肝炎—與死神擦肩

14；40%

『正確答案』D

『答案解析』急性重型肝炎凝血酶原活動度應小于40%.

患者有肝硬化史，未抗病毒治療，因勞累受涼后發(fā)熱5天，黃疸進行性加深，乏力，腹脹，出現(xiàn)腹腔積液，下肢水腫，化驗ALT 200U/L，血清白蛋白28g/L，總膽紅素300μmol/L，凝血酶原時間24秒，應診斷為

A.肝硬化失代償

B.急性肝衰竭

C.亞急性肝衰竭

D.慢加急性肝衰竭

E.膽汁性肝硬化

17.1

171

『正確答案』D

『答案解析』患者總膽紅素300μmol/L，提示為重型肝炎，在慢性肝硬化的基礎上病情加重，所以提示為慢加急性肝衰竭。

急性肝衰竭最有診斷意義的臨床表現(xiàn)是

A.黃疸加深

B.腎功能障礙

C.出血傾向明顯

D.腹腔積液出現(xiàn)

E.兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病

『正確答案』E

『答案解析』肝衰竭最有意義的臨床表現(xiàn)是兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病。

重型病毒性肝炎出血的最主要原因是

A.血小板減少

B.毛細血管脆性增加

C.凝血因子合成減少

D.肝素樣物質(zhì)增多

E.骨髓造血功能受抑制

『正確答案』C

『答案解析』重型病毒性肝炎出血最主要的原因是肝臟合成凝血因子的減少。

急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是

A.黃疸迅速加深

B.出血傾向加重

C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

D.嚴重惡心、嘔吐

E.出現(xiàn)腹水

『正確答案』C

『答案解析』急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是肝性腦病，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（2）亞急性重型肝炎：2～26周

又稱亞急性肝衰竭。起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴肝性腦病；④出血傾向明顯，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。

比較急性重型肝炎與亞急性重型肝炎

1.相同點

黃疸（＞17.1；＞171）；凝血酶原活動度（＜40%）

2.不同點：時間

肝性腦病出現(xiàn)時間

（急性＜14天）

（亞急性2～24周）

男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進行性加深，病程第9天出現(xiàn)躁動，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應診斷為

A.急性黃疸型肝炎

B.急性肝衰竭

C.亞急性肝衰竭

D.慢性肝衰竭

E.中毒性肝炎

『正確答案』B

『答案解析』患者在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，所以考慮為急性肝衰竭。

男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進行性加深，病程第18天出現(xiàn)躁動，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應診斷為

A.急性黃疸型肝炎

B.急性肝衰竭

C.亞急性肝衰竭

D.慢性肝衰竭

E.中毒性肝炎

『正確答案』C

『答案解析』患者發(fā)病2周后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，所以考慮為亞急性肝衰竭。

（3）慢性重型肝炎：

又稱慢加急性肝衰竭。臨床表現(xiàn)與亞急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或攜帶者）基礎上發(fā)生的亞急性重型肝炎。

（4）慢性肝衰竭：

在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退，導致以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

男性，40歲，有慢性乙肝、膽囊炎史，因勞累，近1周發(fā)熱，39℃，右季肋區(qū)不適，腹脹，下肢水腫，鞏膜、皮膚深度黃染，腹水征（＋），凝血酶原活動度30%，應診斷為

A.肝硬化失代償

B.肝硬化自發(fā)腹膜炎

C.慢加急性肝衰竭

D.淤膽型肝炎

E.亞急性重型肝炎

14；40%

『正確答案』C

『答案解析』患者為慢性乙肝的病史，在此基礎上近1周病情發(fā)生了變化，所以考慮為慢加急性肝衰竭。

淤膽型肝炎

存在一般肝炎表現(xiàn)，黃疸持續(xù)3周以上，黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗結果。

淤膽型肝炎核心特點

1.黃疸長：持續(xù)3周以上

2.黃疸三分離

3.大便顏色淺，皮膚瘙癢

39歲，男性，發(fā)熱起病，輕度乏力，腹脹，皮膚鞏膜黃染逐漸加深，持續(xù)不退已兩個月，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，化驗呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，PTA70%，CT檢查未見肝外梗阻征象，肝內(nèi)膽管不擴張，診斷應考慮

A.急性黃疸型肝炎

B.亞急性肝衰竭

C.膽汁性肝硬化

D.淤膽型肝炎

E.硬化性膽管炎

『正確答案』D

『答案解析』患者皮膚鞏膜黃染，皮膚顏色變淺，所以考慮為淤膽型肝炎。

補充數(shù)據(jù)：

凝血酶原時間正常值為12～14秒

它的正常活動度為75%～100%

5.肝炎肝硬化

（1）代償性肝硬化：

可有輕度乏力、食欲減退、腹脹等癥狀；ALT、AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進，輕度食管、胃底靜脈曲張，但無食管、胃底靜脈曲張破裂出血，無腹水和肝性腦病等。

（2）失代償性肝硬化：

常發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂出血，腹水和肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA＜60%.

肝炎部分最重要題型專項訓練

1.病例題

2.診斷：肝炎類型（結合抗原抗體）

急性/慢性/重型（急性/亞急性/慢性）/淤膽型

甲、乙、丙、丁、戊

誰是主誰是次

試題舉例

12歲女孩，近10天來食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來院就診，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染，肝肋下1cm，觸痛（＋），脾未及，化驗：ALT 1000 U/L，膽紅素85.5mmol/L，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），應診斷為

A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

B.急性乙型肝炎，既往感染過甲型肝炎

C.急性甲型肝炎、乙型肝炎

D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

E.急性重型乙型肝炎

『正確答案』B

『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染過甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天來發(fā)病，所以考慮為急性乙型肝炎。

做題方法：

兩步法

第一步：判定——急慢重淤

第二步：判定——甲乙丙丁戊

思路：分解————重點突破

第1步判定：

急性——慢性——重型——淤膽型

①突破重型——重型三標準：

黃疸水平——171/17.1；

凝血酶原活動度（PTA）＜40%；

肝性腦病

（急性——14天內(nèi)；

亞急性——15天——26周；

慢性——大于半年）

②突破淤膽型

黃疸時間長：大于三周

黃疸三分離

第二步判定：甲乙丙丁戊

（誰是主——正在感染；誰是次——攜帶）

①DNA/RNA：最直接；

②抗原：e抗原（傳染性正在感染復制），表面抗原（僅提示有病毒，不能說明正在感染復制）；

③抗體：IgM——近期；IgG——既往。

12歲女孩，近10天來食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來院就診，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染，肝肋下1cm，觸痛（＋），脾未及，化驗：ALT 1000 U/L，膽紅素85.5mmol/L，PTA為70%，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），應診斷為

A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

B.急性乙型肝炎，既往感染過甲型肝炎

C.急性甲型肝炎、乙型肝炎

D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

E.急性重型乙型肝炎

『正確答案』B

『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染過甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天來發(fā)病，所以考慮為急性乙型肝炎。

男性患者，1個月前因外傷手術輸血800ml，近1周出現(xiàn)乏力，食欲不振，尿色加深，化驗肝功能ALT 500U/L，抗HCV（＋），HCV RNA（＋），抗－HBcIgG陽性，診斷應考慮

A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史

B.慢性丙型肝炎

C.乙、丙型肝炎病毒合并感染

D.急性乙、丙型肝炎

E.急性重型乙型肝炎

『正確答案』A

『答案解析』HCV RNA（＋）、抗HCV（＋）提示目前感染了丙肝，抗－HBcIgG陽性提示既往有乙型肝炎感染。

第1步判定：

急性——－慢性——－重型——－淤膽型

第2步判定：

甲乙丙丁戊

15歲男性，輕度乏力，腹脹，ALT 350U/L，抗－HAVIgM（＋），抗－HBs（＋），膽紅素定量正常，應診斷為

A.急性乙型肝炎

B.急性黃疸型肝炎，甲型

C.急性無黃疸型肝炎，甲型

D.急性淤膽型肝炎

E.急性無黃疸型肝炎，甲型；乙肝病毒攜帶者

『正確答案』C

『答案解析』抗－HAVIgM（＋）提示目前感染有甲型肝炎，膽紅素定量正常提示無黃疸，所以選的是C.

【診斷】

1.流行病學資料

①甲型和戊型肝炎：

秋冬季節(jié)或夏秋季節(jié)出現(xiàn)肝炎流行高峰。食物和水型暴發(fā)流行資料。

②乙型肝炎：

與患者密切接觸史，特別是HBV感染的母親所生嬰兒及有注射、輸血、使用血制品等歷史。

③丙型肝炎：

患者密切接觸史和有注射、輸血、使用血制品等歷史。

2.各型肝炎的臨床診斷標準

（1）急性肝炎：

①有與確診病毒性肝炎患者密切接觸史；

②指近期內(nèi)出現(xiàn)如乏力、食欲減退、惡心等癥狀；體征有肝大并有壓痛和叩痛，輕度脾大；

③化驗血清ALT升高。血清膽紅素＞17.1μmol/L，診為急性黃疸型肝炎；否則為急性無黃疸型肝炎。

（2）慢性肝炎：

診斷標準同前臨床表現(xiàn)所述，病程超過半年未愈者。

（3）急性重型肝炎：

①既往無同型病原的肝炎病史；

②起病14日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；

③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點和瘀斑等體征和出血傾向；

④黃疸迅速加深，膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；

⑤PTA降低至40%以下。

（4）亞急性重型肝炎：

以急性黃疸型肝炎起病，15天至26周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。

（5）慢性重型肝炎：

具備以下三點中的兩點可以診斷：①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上；②無臨床肝病史（隱匿發(fā)病的慢性肝炎），但具有慢性肝病體征和（或）慢性肝炎的實驗室檢查、影像學檢查結果；③出現(xiàn)急性或亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)

3.病原學診斷

（1）甲型肝炎：

①常用于診斷的是血清抗－HAVIgM陽性，為目前臨床最常用的診斷方法。

②抗－HAV滴度（或抗－HAVIgG）有4倍以上增長。

③糞便經(jīng)電鏡找到HAV顆粒或用ELISA法檢出HAVAg.

④血清或糞便中檢出HAV RNA.

（2）乙型肝炎：

有以下現(xiàn)癥HBV感染指標任何一項陽性可診斷為HBV感染：①血清HBsAg陽性；

②血清HBV DNA陽性；

③血清抗－HBcIgM陽性；

④肝內(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

慢性HBsAg攜帶者

指無任何癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上；

慢性HBV攜帶者

指血清HBsAg、HBV DNA（＋），一年內(nèi)隨訪3次以上，ALT、AST均在正常范圍。

（3）丙型肝炎：

臨床表現(xiàn)為急性和慢性肝炎

血清HCV RNA和抗HCV陽性。

（4）丁型肝炎：必須有乙肝病毒存在

急性丁型肝炎的診斷：

①急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎者，除HBV感染標志陽性外，血清抗－HDV IgM陽性；

②HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和（或）HDVAg陽性，或抗－HDV IgM陽性。

慢性丁型肝炎的診斷：

慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清抗－HDV IgG持續(xù)高滴度。HDV RNA持續(xù)陽性。

慢性乙型肝炎患者，病情穩(wěn)定，近10天突然出現(xiàn)乏力，腹脹，食欲不振，化驗肝功ALT 300U/L，膽紅素56μmol/L，HBsAg（＋），抗－HBe（＋），抗－HDV IgM（＋），應診斷

A.慢性乙型肝炎

B.慢性乙型肝炎重度

C.肝炎后肝硬化

D.乙、丁型肝炎重疊感染

E.乙、戊型肝炎重疊感染

『正確答案』D

『答案解析』抗－HDV IgM（＋）提示有丁型肝炎，抗－HBe（＋）提示有乙型肝炎，所以選的是D.

（5）戊型肝炎

急性肝炎患者血清抗HEV IgM陽性，或抗－IgG陽轉(zhuǎn)或由高至低，為臨床最常用的診斷方法。

血清和（或）糞便HEV RNA陽性。

慢性乙肝患者，發(fā)熱4天，體溫38℃，伴惡心、嘔吐，尿色加深，化驗，ALT 800U/L，膽紅素定量120μmoL/L，抗－HEV IgM（＋），診斷應考慮

A.慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染

B.慢性乙型肝炎重度

C.慢性乙型肝炎，急性丁型肝炎

D.慢加急性肝衰竭

E.亞急性肝衰竭

『正確答案』A

『答案解析』抗－HEV IgM（＋）提示為戊肝，同時為慢性乙肝患者，所以選的是A.

【治療】

1.慢性肝炎的抗病毒治療

慢性乙、丙、丁型肝炎、肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治療，其適應證為：①HBV、HCV在活動性復制中；②肝炎處于活動期；③肝活檢示慢性肝炎；④肝炎肝硬化患者。

適應證：

活動慢性肝炎

＋急性丙肝

（1）干擾素（IFN）：

用于治療慢性乙型肝炎及丙型肝炎，丙型肝炎還需加用利巴韋林。

急性肝炎（除丙肝外），重度慢性肝炎、重型肝炎及失代償性肝硬化的患者不適用干擾素治療。

慢性丙型肝炎，抗－HCV（＋），HCV RNA（＋），ALT120U/L，肝肋下1.0cm，脾界不大，側(cè)臥未觸及，此患者根本治療是

A.護肝治療

B.應用甘利欣降酶

C.應用促肝細胞生長因子

D.免疫調(diào)節(jié)治療

E.應用干擾素抗病毒治療

『正確答案』E

『答案解析』HCV RNA（＋）提示為丙型肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高，問的是最根本的治療，所以使用干擾素進行治療。

（2）核苷（酸）類似物

用于治療慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化

拉米夫丁100mg/d、阿德福韋10mg/d、替米夫定600mg/d或恩替卡韋0.5mg/d等。

核苷類藥物療程至少4年。但長期應用核苷類藥物治療，可使HBV發(fā)生變異而產(chǎn)生耐藥性。

（3）直接抗病毒藥物（DAA）：

丙肝治療成功率95%以上，適用于范圍廣，副作用少，療程短。

2.重型肝炎的治療

（1）一般支持療法：包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

（2）應用核苷（酸）類似物進行抗HBV治療。

（3）抗肝細胞壞死、促進肝細胞再生療法：可用肝細胞生長因子促進肝細胞DNA合成。

（4）對癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎功能不全的防治。

（5）人工肝支持治療：對急性、亞急性重型肝炎效果較好，對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進展的作用。嚴重者肝移植。

預防

1.控制傳染源

包括對患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理，以及觀察接觸者和管理獻血員。

2.切斷傳播途徑

①推行健康教育制度；

②加強血源管理，提倡使用一次性注射器，對醫(yī)療器械實行“一人一用一消毒制”等。

3.保護易感人群

（1）主動免疫：疫苗

①甲型肝炎：減毒活疫苗和滅活疫苗兩種苗；

②乙型肝炎：乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，按0、1、6個月注射；新生兒在首次接種（必須在出生后24小時內(nèi)完成）后1個月和6個月再分別接種1次疫苗，乙肝母親的新生兒聯(lián)合用HBIG及乙肝疫苗用于阻斷乙型肝炎病毒圍生期母嬰的傳播。

（2）被動免疫：免疫球蛋白

在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀，但對戊型肝炎無效。

對各種原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg陽性母親所分娩的新生兒，可用高效價乙型肝炎免疫球蛋白。

被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取

A.局部碘酒、酒精消毒

B.注射干擾素

C.注射乙肝疫苗

D.注射丙球蛋白

E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

『正確答案』E

『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取被動免疫，所以選的是E.

乙型肝炎可以采用下列哪種生物制品人工被動免疫

A.抗毒素

B.丙種球蛋白

C.胎盤球蛋白

D.特異性高效價免疫球蛋白

E.乙型肝炎疫苗

『正確答案』D

『答案解析』被動免疫多指的是免疫球蛋白。

肝炎臨床部分重點

1.急性肝炎（臨床表現(xiàn)）

2.重型肝炎（診斷三標準）

3.淤膽型肝炎（黃疸持續(xù)長，三分離）

4.專項訓練（臨床：急重慢淤；病毒類型：甲乙丙丁戊）

5.治療：干擾素（適用——活動慢肝；急性丙肝）

6.被動免疫；主動免疫

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