臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師：《答疑周刊》2015年第32期

問題索引：

一、【問題】腎小球?yàn)V過作用及其影響因素?

二、【問題】正常尿量、異常尿量、低滲尿和高滲尿的概念?

具體解答：

一、【問題】腎小球?yàn)V過作用及其影響因素?

【解答】1.腎小球?yàn)V過作用：實(shí)驗(yàn)研究表明，腎小囊內(nèi)的原尿除不含大分子蛋白質(zhì)外，其他成分及其含量與血漿基本一致，滲透壓和酸堿度也與血漿相近，說明原尿是血漿的濾液。

(1)濾過膜：這是腎小球?yàn)V過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。腎小球?yàn)V過膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下基膜和腎小囊臟層足細(xì)胞的足突構(gòu)成。在這三層濾過膜結(jié)構(gòu)中，內(nèi)皮下基膜是主要的阻擋大分子物質(zhì)濾過的機(jī)械屏障。此外，各層濾過膜上都含有帶負(fù)電荷的物質(zhì)，其主要成分是糖蛋白，它們構(gòu)成濾過膜的電學(xué)屏障，主要阻礙帶負(fù)電荷的血漿蛋白（如白蛋白）的通過。對不帶電分子來說，能否通過濾過膜主要決定于它的有效半徑。對帶電分子來說，除有效半徑外，還決定于它所帶電荷的性質(zhì)。以有效半徑相同但所帶電荷不同的右旋糖酐進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)帶正電荷的右旋糖酐較易通過，而帶負(fù)電荷的右旋糖酐則較難通過。有效半徑約3.6nm的血漿白蛋白很難通過腎小球?yàn)V過膜，因?yàn)榘椎鞍讕ж?fù)電荷。

(2)有效濾過壓：與組織液的生成類似，有效濾過壓是腎小球?yàn)V過的動(dòng)力。由于腎小囊內(nèi)濾液蛋白質(zhì)含量極低，腎小囊內(nèi)濾液的膠體滲透壓可忽略不計(jì)，所以：腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓－(血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）。

2.影響腎小球?yàn)V過的因素：凡能影響腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)和功能、濾過動(dòng)力和腎血漿流量 (或腎血流量)的因素都能影響腎小球?yàn)V過。

(1)腎小球毛細(xì)血管血壓：腎血流量的自身調(diào)節(jié)可維持腎小球?yàn)V過不變，但當(dāng)動(dòng)脈血壓降到80mmHg以下時(shí)，腎血流量明顯減少，腎小球?yàn)V過率也減少。高血壓病晚期，入球小動(dòng)脈口徑由于硬化而變小，腎小球毛細(xì)血管血壓可明顯降低，致使腎血流量和腎小球?yàn)V過減少而導(dǎo)致少尿。

(2)腎小囊內(nèi)壓：正常情況下，腎小囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓升高，結(jié)果使得有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過減少。

(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動(dòng)不大，但當(dāng)肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時(shí)，可使血漿蛋白含量明顯降低，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓增加，腎小球?yàn)V過也隨之增加。

(4)腎血漿流量：正常情況下，腎小球毛細(xì)血管全段并不都有濾液形成。

(5)濾過膜(濾過系數(shù)）。

1)通透性(有效通透系數(shù)）：濾過膜病變引起通透性增大，可導(dǎo)致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿；通透性減小，則可導(dǎo)致少尿。

2)濾過面積：人兩腎全部腎小球毛細(xì)血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過面積明顯減小而導(dǎo)致少尿。

二、【問題】正常尿量、異常尿量、低滲尿和高滲尿的概念?

【解答】因飲水量和排尿以外途徑排水量的不等，每日尿量(指終尿)可有一定幅度變動(dòng)。成年人的正常尿量為1~2L/d，平均約1.5L/d。 如果尿量經(jīng)常保持在2500ml/d以上，稱為多尿；在100~500ml/d，稱為少尿；在100ml/d以下，則稱為無尿。多尿、少尿和無尿均屬不正?，F(xiàn)象。多尿可因失水過多而脫水，少尿或無尿可因體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生中毒癥狀，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定遭受破壞，人體的正常生命活動(dòng)將受影響。血漿的滲透濃度約為300m0sm/kgH20，尿液的滲透濃度低于血漿滲透濃度，稱為低滲尿；高于血漿滲透濃度，則稱為高滲尿。成年人尿液正常滲透濃度為50~1200m0sm/kgH20。

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